神经内科病例分析
2025-08-19
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神经内科病
例 1
患者男性，55 岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力 24 天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难 3 天，憋气 1
天于 2005 年 1 月 15 日入院。患者 24 天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、
无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。当地医院 CT 扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池
囊肿。按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善。3 天前饮水呛咳、吞咽困难。1 天前因感憋气而急转我
院急诊，并收入神经内科普通病房。既往糖尿病史 10 年，血糖最高 15mmol∕l。高血压病史 5 年，最高
160∕100mmHg。未规范服药治疗。无烟酒嗜好。
入院时查体：T 36. 5oC ，P 102 次/分，R 21 次/分，BP 120/75 mmHg 。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无
肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，烦躁不安，记忆力、计算力 、
定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称，软腭上提无力，咽反射
减弱，伸舌居中；左上下肢肌力 4 级，右上下肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左 Babinski
征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准；左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析：ph 7.415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43.1mmHg， O2Sa
94.5%；血生化：CRE 0.8mg/dl，BUN 13.8mg/dl，K3.0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能：凝
血酶原时间13.3 秒，凝血酶原时间活动度 88.5%，部分凝血活酶时间43.1 秒，凝血酶时间14 秒，纤维蛋白原
3.34 g/L，国际标准化比率 1.13。心电图基本正常。复查头颅 CT 扫描，与前比较无明显变化。入院后第 3 天傍
晚，突然呼吸停止， O2Sa 70%，P 170 次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射
消失；右则瞳孔 3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。急行气管插管，机械通气辅助呼吸，呼吸机模
式 AC ， 潮气量500ml ， 频 率 20 次 / 分 ， 氧 浓 度 50%。约20 分 钟 后 复 查 血 气 分 析：ph 值 7.35 、 PaO2
83．1mmHg，PaCO2 49.1mmHg，O2Sa 96.5%；意识逐渐清醒，急转神经内科重症监护病房。当时查体： P 110 次/
分，Bp126/95 mmHg，机械通气辅助呼吸；意识清楚，除左侧眼裂小，瞳孔 2 mm，对光反射迟钝外，其他神经
系统检查无变化。
（1）本患者眩晕，水平眼震的表现提示：D
A.锥体束受累 B.动眼神经核受累 C.面神经核受累 D.前庭神经核及其联络纤维受累
E. 疑核受累
（2）该患者出现的声音嘶哑、吞咽障碍、软腭上提无力，咽反射减弱，可能由哪个神经结构受损引起：C
A. 面神经核 B.前庭神经核 C. 疑核 D.副神经核 E.三叉神经运动核
（3）患者左侧肢体指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准定位诊断考虑：C
A. 锥体束 B.内侧纵束 C.小脑或其联络纤维 D.脊髓丘脑束 E.三叉神经脊髓束
（4）患者入院后第 3 天病情波动后新出现了左侧眼裂小，瞳孔 2 mm，对光反射迟钝，这组体征可出现在以下
何种综合征中：B
A.Weber 综合征 B.Horner 综合征 C.Gerstmann 综合征D.Brown-Sequard 综合征 E.Ramsay-Hunt 综合征
（5）上面题干中所述体征提示何种神经结构受损：A
A. 左侧交感神经纤维 B.左侧动眼神经的副交感成分 C.右侧交感神经纤维 D.右侧动眼神经的副交感成分 E.视
神经纤维
（6）患者入院查体左侧面部痛觉减退提示：A
A. 左侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损 B.右侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损
C. 左侧脊髓丘脑束受损 D.右侧锥体束受损 E 左侧面神经核或面神经受损
（7）该患者主要的体征组合可称为何种综合征：E
A. Millard-Gubler B.Weber C. Guillain-Barre D. Benedict E.Wallenberg
(8) 如果考虑该患者诊断为缺血性脑血管病，哪支血管为责任病灶的支配血管：D
A.大脑中动脉 B.大脑后动脉 C.基底动脉最上端 D. 小脑后下动脉或椎动脉 E.后交通动脉
(9) 本例患者进一步的病因检查可选择那些项目：E
A.经颅多普勒 B.颈动脉及椎动脉的彩超 C.MRI及MRA D. DSA E.以上均可
(10) 本例患者入院后第三天出现的呼吸状况改变最可能是什么原因引起的：E
A.合并肺部感染 B.大脑半球严重水肿引起脑疝 C.下丘脑受损 D.肺栓塞 E. 延髓呼吸驱动中枢
病例 2
患者男性，31 岁，主因发热 12 天，发作性意识障碍、四肢抽搐 10 天，于 2001 年 9月 1 日入院。患者入院
前 12 天受凉后出现发热（体温38℃），自服“感冒通”，症状略减轻。病后第 2 天在家休息时感头晕不适，继
之意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3~5 分钟后缓解。以后多次反复发作，发作间期意识清楚。头颅 CT 扫
描检查未见异常。发病第3 天予以静脉输注安定，以及口服苯妥英钠治疗，抽搐停止。病后第 5 天再次抽搐频
繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅 MRI检查未见异常，病后第 9 天出现呼吸抑制，
即予气管切开，机械呼吸辅助呼吸治疗，同时静脉输注地塞米松（10mg/日），病情无改善。患者既往体健，否
认慢性疾病及传染病病史。
入院时查体：T 37.5℃，P 121 次/分，R 16 次/分，BP 150/90mmHg。意识不清，呈浅昏迷状态。双侧瞳孔
3mm，等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，散在痰鸣音。心率121 次/分，律齐。颈部略抵抗，Kernig 征
可疑，Brudzinski 征可疑。四肢肌张力略高，刺激后可见自主运动，腱反射减弱（＋），双侧 Babinski 征阴
性。感觉、共济运动及其他神经系统检查不合作。 入院后血常规检查：白细胞波动在10.5～18.48G/L，中性粒
细胞 62～79％。腰穿脑脊液（病后第 22 天）检查：压力 160mmH2O；细胞总数 2×106/L，白细胞 1×106/L；葡萄
糖 3.8mmol/L（69mg/dl），蛋白 1.53g/L（153mg/dl），氯化物 114.8mmol/L；细菌涂片、抗酸染色及墨汁染
色阴性；单纯疱疹病毒（Ⅰ型）、乙脑病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒的 IgM和IgG抗
体阴性；结核抗体、结明试验、阴性。头颅 MRI（病后31 天）检查：双侧颞叶、海马及枕叶皮层大片异常信号，
T1WI 稍低信号、T2WI 高信号；与前1次MRI 比较，病变部位可见皮质萎缩。
（1）该患者“意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3~5 分钟后缓解。以后多次反复发作”考虑为：C
A.臆病 B.失神发作 C. 全面强直-阵挛发作 D.精神运动性发作 E.去脑强直发作
（2）下列痫性发作形式不出现意识障碍的是：A
A.单纯部份性发作 B.复杂部份性发作 C.部份性发作继发泛化 D.失神发作 E.强直－阵挛发作
（3）该患者在病后第 5 天“再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅
MRI检查未见异常”。我们可以称之出现了“癫痫持续状态”，那么，“癫痫持续状态”的传统定义
是什么，近年它的含义有了那些变化？
癫痫持续状态（status epilepticus,SE）的传统定义为癫痫持续发作 30 分钟以上或多次发作，发作间期
意识不能恢复到正常水平。70 年代Gastaut 通过18000 多例癫痫患者的临床观察发现，绝大部分癫痫发作的持
续时间为 1 分钟。90 年代Thedore 等通过视频脑电图监测发现，继发性强直-阵挛发作患者一次发作平均时间略
多于 1 分钟,很少超过2 分钟。因此许多学者建议将ＳＥ发作时间的定义缩短至 20 分钟或 10 分钟。一些病理生
理学研究结果支持上述建议，即短期的癫痫活动就可以导致神经元损伤，并且惊厥发作超过5 分钟几乎不可能
自我中止。Smith 发现 80％的强直-阵挛性惊厥通常在5 分钟内自发停止，但如超过5 分钟以上，则有可能持续
达30 分钟，从而符合 SE 的传统定义。Lowenstein 等对全身性惊厥性癫痫持续状态(general convulsive
status epilepticus,GCSE) 提出新的诊断标准：成人和儿童(>5 岁) 发作持续超过5 分钟或发作 2 次以上，发
作间期意识不能恢复。其理由是：第一，绝大部分全身强直-阵挛发作持续时间不超过5 分钟；第二，癫痫发作
持续时间与造成神经元损伤的关系不确定；第三，典型的全身强直-阵挛发作持续时间超过5 分钟应予以抗癫痫
药物紧急处理。新的定义强调了长时间的癫痫发作将伴随并发症危险的增加，而更重要的是临床研究切实可行。
2001 年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）制定了癫痫和癫痫发作的诊断新
方案，SE 的定义是：大多类型的癫痫发作持续一定时间或反复发作，发作间期中枢神经系统功能不能恢复到原
有水平。
（4）对于癫痫持续状态，主要治疗原则有那些？①维持稳定的生命体征和心肺功能支持；②尽快中止持续
状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元损害；③寻找并尽可能根除 SE 病因或诱因，预防癫痫发作
和药物治疗的并发症；④防止癫痫及SE 复发。
（5）患者的脑电地形图和影像学发现双侧额叶、颞叶及丘脑病变，如果这些病变考虑中枢神经系统感染所
致，那么最有可能的病原体是以下那种微生物：B
A.脑膜炎双球菌B.单纯疱疹病毒Ⅰ型 C. 巨细胞病毒D.新型隐球菌E.结核杆菌
（6）如果该患者出院后要服用抗癫痫药，从一般意义上讲，下列那个原则不正确：B
A.早期B.联合 C.足量 D.规律E.长程
病例 3
患者女性，34 岁，主因视物成双 2 天，言语不清 1 天于 2004 年 9月 29日收入院。患者入院 2 天前视物成
双，1 天前言语不清、饮水呛咳、舌不能伸出，但不伴发热、头痛、头晕及恶心呕吐，无肢体无力、麻木及大
小便障碍。头颅 CT 扫描及头颅 MRI未见异常。当地脑脊液检查：初压 120mmH2O，细胞总数 20×106/L，白细胞
摘要：
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神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善。3天前饮水呛咳、吞咽困难。1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l。高血压病史5年，最高160∕100mmHg。未规范服药治疗。无烟酒嗜好。入院时查体：T36.5oC，P102次/分，...
