神经内科病历
2025-08-19
999+
50.5KB
32 页
海报
侵权投诉
第十节 神经科病历
科病历书写要求（附两个检查）
病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下
几点：
1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者
诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还
系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是
自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应
询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后
情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又
如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、
受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者
本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患
者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后
次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤
其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至
逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、
瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及
音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初
步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、
感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则
应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病
变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，
检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发
作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3
分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情
况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配
的肌肉，可嘱患者作 100 次重复动作和作重症肌无力药物试验。
（二）神经系统检查
1．精神状态 ①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、
昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：
有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计
算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。
2． 一般检查
头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤
痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、
血管杂音等情况。
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限
及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动
的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3 颅神经
嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右
鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是
两侧。
视神经 ①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。
②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮
右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两
人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时
即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经
摘要：
展开>>
收起<<
第十节 神经科病历科病历书写要求（附两个检查）病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目...
