AC群脑膜炎球菌(结合)b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

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附件 21 2019 版

XX 省非免疫规划疫苗接种知情同意书

AC 群脑膜炎球菌（结合）b 型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗

受种者姓名：性别：出生日期：年月日

根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其

他疫苗。AC 群脑膜炎球菌（结合）b 型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】

1.流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、

呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。引起流行性脑

脊髓膜炎的脑膜炎奈瑟球菌有 12 个血清群。

2.b 型流感嗜血杆菌是引起小儿严重细菌感染的主要致病菌，呼吸道传播，能造成脑膜炎、肺炎、

菌血症、会厌炎、蜂窝织炎、关节炎等疾病。

【疫苗作用】预防 A群和 C群流行性脑脊髓膜炎以及 b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患脑病、未控制的癫痫、抽风和其他进行性神经系统疾病者。

3.严重心脏疾病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、活动性结核患者。

4.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

【不良反应】

1.常见不良反应：发热、局部发红、肿胀、硬结、疼痛，烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹。

2.偶见不良反应：水泡、瘙痒、过敏反应等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业

补偿。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.接种后请留在接种门诊观察 30 分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并

非100%。本疫苗自愿自费接种。

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标签： #脑膜炎

摘要：

《2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书》摘要：AC群脑膜炎球菌（结合）与b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗属非免疫规划疫苗居民自愿自费接种。该疫苗旨在预防A群、C群流行性脑脊髓膜炎及b型流感嗜血杆菌所致疾病。接种前需了解：1疾病简介：流行性脑脊髓膜炎起病急、病情重b型流感嗜血杆菌可致小儿严重细菌感染。2接种禁忌：包括对疫苗成分过敏、患脑病及未控制的癫痫等神经系统疾病、严重心肝肾疾病及活动性结核、急性或慢性病急性发作期和发热者。3不良反应：常见发热、局部红肿等偶见水泡、过敏等。异常反应由保险公司或疫苗企业补偿。4注意事项：特定人群慎用接种后观察30分钟。接种前需如实告知健康状况监护人与受种者确认信息并签名医疗卫生人员提供医学建议并签名。

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