肿瘤化疗相关记录表2016

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医院（2016 年试用）

实施肿瘤化疗的相关记录表

姓名性别年龄床号入院日期

住院号身高(cm) 体重(kg) 体表面积(m2)

临床诊断：

肿瘤分期：□ c-T N M ，I ；□ p- T N M ，I ；□ r- T N M ，I ；□ yp- T N M ，I ；□

病理诊断：

化疗适应证：□ 辅助化疗；□ 姑息化疗；□ 根治化疗；□ 新辅助化疗；□ 联合放化疗；□

化疗目的：□ 减少复发转移、提高治愈率； □ 延长生存时间、改善生活质量； □ 化疗可能治愈的；

□ 保留重要器官、提高局控率； □ 提高治疗效果、攺善局控率； □

化疗禁忌证： □ 无化疗禁忌症； □ 有化疗禁忌症。

化疗禁忌证相应记录（记录病人精神、体力、血象、生化指标及心电图，应用卡鉑记录肌酐清除率）：

化疗起始日期、化疗方案、药物名称、药物标准剂量、计算用药剂量及实际药物用量：

自20 年月日至 20 年月日，本次化疗方案，本次为第疗程

药名：标准剂量 mg/m2；计算用量 mg；实际用量 mg；第天应用

标准剂量 mg/m2；计算用量 mg；实际用量 mg；第天应用

拟施化疗方案及用药剂量的依据（1、应根据国家卫计委及国际权威肿瘤协会制定的用药规范，如不按规范

应详细说明本方案出处、理由及相关依据；2、对为何选用现今实际用量的理由）：

疗效

评估

或

复查

评估或复查项目及内容（肿瘤基线含物理或影像学诊断所提示的长度或大小）：

RECIST 或复查结论：□ CR；□ PR；□ SD；□ PD；□ 未发现复发转移；□ 巳出现复发转移。

毒副

反应

出现时间主要毒副反应（ □ 上次情况； □ 本次情况）处理

化疗方案减量、改变及中止理由：

备注：1、TNM 肿瘤分期有：临床、病理、新辅助治疗后、复发等，只需在分期前的空框内打钩，并将 T、N、M中相应数字

（浸润范围及淋巴等情况）填入对应位置；其他分期排于 TNM 分期后，可将“I”更换或补充，如：IA，IIIc。

2、化疗的适应证、目的、禁忌证、疗效评估及毒副反应：只需选择相对应项目前空框内打钩√即可。

3、凡本次化疗未进行、未出现的项目（如疗效评估、毒副反应、化疗方案减量等）可在该项目的空格内写“无”

4、本表必须逐项认真详细填写，书写工整，如涂改、错打、乱打或多打钩（除肿瘤分期）均认作无效填写。

记录医师 2016 年月日

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摘要：

本文为医院2016年试用实施的肿瘤化疗记录表摘要。记录表涵盖患者基本信息（姓名、性别、年龄等）、临床诊断、肿瘤分期（cTNMI、pTNMI等）、病理诊断。同时明确化疗适应证（辅助、姑息、根治、新辅助、联合放化疗等）、目的（减少复发转移、延长生存时间等）及禁忌证情况并记录化疗禁忌证相应内容。化疗部分记录起始日期、方案、药物名称、标准剂量、计算用药剂量及实际用量。还涵盖拟施化疗方案及用药剂量的依据需遵循国家卫计委及国际权威肿瘤协会规范并说明选用实际用量理由。此外记录疗效评估（RECIST或复查结论如CR、PR等）、毒副反应出现时间及情况、化疗方案调整及中止理由。填写时肿瘤分期、化疗相关项目选勾未进行项目写“无”且必须逐项认真详细填写书写工整。

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