脑血管病历
2025-08-19
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病例 1：
患者周某，女性，77 岁，退休，住址：北京东城区沁春园 1号楼 113 号。主因“左侧
肢体力弱、言语不利 4周”于 2009 年12 月15 日18：40 由门诊收入院。
患者 11 月17 日打牌时无明显诱因突然出现左下肢无力，遂自行打车至第二炮兵医院
就诊，此过程中患者症状逐渐加重至左侧肢体活动不利，言语不利，于二炮医院行 MRI 检
查，示右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞，并住院治疗。住院期间经检查发现右侧
颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成
经治疗患者症状有所减轻，为求进一步康复治疗，由门诊收入院。入院症见：患者左侧肢
体力量下降，肢体活动不利，不能行走，左手持物无力，言语欠流利，无四肢抽搐，饮食
可，二便调，夜寐可。
既往：患者高血压病史 10 余年，最高血压 200/100mmHg，近期服用博苏 2.5mg po
bid，血压控制尚可；2004 年发现冠心病、房颤，现服用欣康 20mg bid；11 月17 日于二炮
医院住院期间发现 2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20 年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除
术；10 年前因胆结石于 304 医院行胆囊切除术。否认其他外伤及手术史。对青霉素及鱼虾
过敏。
查体：T：37.4℃ P：84 次/分 R：19 次/分 BP：150/80mmHg
神清，精神可，发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体合作，问答切
题。全身浅表淋巴结未触及肿大，左右前胸可见各一长约 10cm 手术疤痕，右肋弓下可见
一长约 25cm 斜行手术疤痕。头颅对称无畸形，颈软无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉
无怒张。双软腭抬起对称。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，两侧语颤对称，心率84 次/分，
律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊
柱无侧弯及后突畸形，双下肢不肿，下肢静脉无曲张。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
专科情况：神志清楚，言语欠流利，定向力、计算力尚可，记忆力稍差，NIHSS 评定：
2分；ADL 评定：20 分；长谷川痴呆量表得分：32.5 分。双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分，水平眼震（＋），双侧额纹对称，左侧鼻唇沟
略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3
级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正
常，四肢各肌腱反射活跃（+++），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。
辅助检查：头颅 MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发
脑梗塞；头 CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动
脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。
病例 2：
患者武某某，男，70 岁，农民，住址：北京朝阳区崔各庄乡草场村 6号。主因“左侧
肢体麻胀 2小时”由门诊于 2009 年11 月17 日收入院。
患者今日下午3时许无明显诱因出现左侧面部及肢体麻木、酸胀，偶觉头晕，无头痛，
无视物模糊，急来我科门诊就诊，门诊考虑急性脑梗塞，为求系统治疗收入院。刻下症见
偶有头晕，左侧头面部及左侧肢体麻胀感，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无视物旋
转，无发热，饮食可，大便偏干，二、三日一行，眠安。
既往高血压病史 8年余，最高时至 160/90mmHg，现自服压氏达 5mg qd、倍他乐克
6.25g bid 控制血压，血压维持在125/80mmHg 左右；高脂血症 3年余，现服用血滞通控制
血脂。
查体 T：36.5℃ P：78 次/分 R：20 次/分 BP：120/75mmHg
发育正常，营养良好，形体肥胖，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结无
肿大，头颅大小无异常，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大， HR78 次/分，律齐，各瓣膜听诊
区未及杂音，腹部饱满，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双
下肢不肿，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
专科情况：神清，语利，理解力、计算力、定向力、记忆力均正常。双瞳孔等大等圆，
对光反射灵敏，眼震未引出，双眼球各方向运动不受限。左侧面部及左侧肢体针刺觉减退
左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏。左上下肢肌力4级，右上下肢肌张力5，双侧肢体肌腱反射
（＋＋），双巴氏征（－），双霍夫曼征（－）。脑膜刺激征（－）。
辅助检查：颅 CT（2009－11－17，本院）：未见明显异常。
病例 3：
患者方某，女性，81 岁，无业，住址：北京朝阳区望京花园221 楼1111 号。主因“意
识障碍 25 天”于 2009 年11 月15 日1pm 由门诊收入院。
患者家属诉 2009 年10 月21 日10am 许发现患者意识障碍，呼之不应，呕吐数次，呕
吐物为食物残渣夹杂少量血性液，无四肢抽搐，小便失禁，家属急送来我院急诊就诊，行
头颅 CT 提示左侧基底节区大面积出血，合并脑室内出血，大脑镰下疝，以“脑出血”收
入神经外科。患者入院后急于换药室行气管插管及脑内血肿穿刺引流术，术后密切观察瞳
孔及神志变化。治疗以脱水降颅压、防止应激性溃疡、开窍醒神、补液补充血电解质等对
症治疗，因右侧脑室增大，予行右侧脑室穿刺引流术，定期复查头颅 CT 提示脑内血量明
显减少，完整拔除引流管。治疗八天后，患者家属签字自动出院。今患者为求进一步系统
诊治，收入我病区。现症见：患者处于昏迷状态，无呕吐，无发热，无四肢抽搐，留置胃
管、尿管，大便三日未行。
既往患者有高血压病病史 20 余年，最高血压可达170/100mmHg，晨起口服降压 0号1
片控制在130~140/80~90mmHg；有双膝骨质增生病史十余年，曾行小针刀等保守治疗，疼
痛时口服氨糖美辛肠溶片；患者有咳嗽史2年，口服中药治疗，未明确诊断。否认肝炎、
结核等传染病病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肺病等其他慢性病病史。否认药物、食物
过敏史。否认外伤、输血史。预防接种史不详。
体格检查：T:37℃ P:82 次/分 R:14 次/分 BP:158/100mmHg
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤及粘膜无黄
染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。口角无歪斜，伸舌无法检查。气管居
中，双侧甲状腺未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，呼吸浅慢
双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，双肺叩诊清音。心律齐，心率82 次/分，
心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心尖搏动正常。腹膨软，无肌紧张，压痛及
反跳痛无法检查，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，无移动性浊音，
肠鸣音正常，4次/分。留置尿管，尿管畅，尿色淡黄。舌未见，脉滑。
专科情况：昏迷，压眶右眼可睁，疼痛刺激双上肢呈过伸，双侧瞳孔不等大，左直径
约2mm，右直径约3mm，对光反射消失。视力、眼球运动、听力检查不配合。额纹对称，
鼻唇沟对称，伸舌无法检查。四肢感觉、肌力无法检查，四肢肌张力稍高。双侧肱二头肌
反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+），双侧 Babinski 征（+）。颈无抵抗，
Kernig 征、Brudzinski 征无法检查。
5辅助检查：
头颅 CT（2009-10-21 本院急诊）：左侧基底节区脑出血，约 100ml，中线明显右移，
脑室受压，双侧侧脑室、第三脑室及四脑室均可见血性液，大脑镰下疝。
头颅 CT（2009-10-25 本院）：脑内血肿较前减少。
双下肢血管彩超（2009-10-27 本院）：动脉粥样硬化伴斑块形成、双下肢静脉未见明显异
常。
摘要：
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病例1：患者周某，女性，77岁，退休，住址：北京东城区沁春园1号楼113号。主因“左侧肢体力弱、言语不利4周”于2009年12月15日18：40由门诊收入院。患者11月17日打牌时无明显诱因突然出现左下肢无力，遂自行打车至第二炮兵医院就诊，此过程中患者症状逐渐加重至左侧肢体活动不利，言语不利，于二炮医院行MRI检查，示右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞，并住院治疗。住院期间经检查发现右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成经治疗患者症状有所减轻，为求进一步康复治疗，由门诊收入院。入院症见：患者左侧肢体力量下降，肢体活动不利，不能行走，左手持物无力，言...
