三级肿瘤医院评审标准

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附件 3

三级肿瘤医院评审标准（2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公

立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗

机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗

安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高

医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次

的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管

理年活动等工作经验基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕

医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重

点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住

院医师规化培训、推进规诊疗和单病种费用控制等工作落

实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考

核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况

以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为

本”、“以患者为中心”，走以涵建设为主、涵和外延相

结合的发展道路。

本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加与

提升了具有肿瘤专业特点的容。

本标准共 7章69 节，设置 379 条标准与监测指标。

第一章至第六章共 63 节342 条标准，用于对医院实

地评审及医院自我评价与改进。

第七章共 6节37 条监测指标，用于对医院医疗质量与

安全信息进行日常监测与追踪评价。

本标准适用于三级肿瘤医院，其余各级肿瘤医院可参

照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码

采用人民卫生出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分

类》第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国

际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用

人民军医出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床

修订本2008 版（爱编译）。

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机

构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队

与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。

（三）肿瘤科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平

在本省、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区

肿瘤患者转诊服务。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、

设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定

的标准；病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-

CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本

省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规的公立医院部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益

放在第一位。

（二）按照规开展住院医师规化培训工作，做到制度、

师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制

作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系

统与流程，缩短患者诊疗等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基

本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医

师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

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摘要：

《附件3三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》摘要本标准旨在推进医药卫生体制改革建立医院评审评价体系提升医疗质量和服务水平。在关注医疗质量和安全的同时结合公立医院改革重点评价服务管理、护理管理、对口支援、住院医师规范化培训、诊疗规范及单病种费用控制等工作。同时关注群众关心的热点问题考核医院管理理念、服务理念、学科建设、人才培养及辐射带动作用促使医院坚持“以人为本”走内涵建设为主的发展道路。本标准在三级综合医院评审标准基础上增加了肿瘤专业特点的内容共7章69节设置379条标准与监测指标。第一章至第六章用于实地评审及自我评价与改进第七章用于日常监测与追踪评价。本标准适用于三级肿瘤医院各级肿瘤医院可参照使用。内容涵盖医院设置与功能任务、内部管理机制、承担政府指令性任务、应急管理、教育与科研、社会责任、医院服务、患者安全、医疗质量管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等多个方面。

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