环节中医病历质量检查评价标准

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陕西中医肝肾病医院

住院病历（环节）质量评价标准

先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，

不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终

得分≥90 分，为甲级病历，病历最终得分＜分、≥75 分，为乙级病历，病历最终得分＜75 分，

为丙级病历。

一、单项否决项：

（1）无入院记录或入院记录未在 24 小时内完成。

（2）首次病程记录未在患者入院后 8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和

诊疗计划之一者。

（3）患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录。

（4）患者入院 72 小时内无副主任以上职称医师查房记录。

（5）主病主症辩证有明显缺陷。

（6）理、法、方、药有缺陷。

（7）医师在接班后 24 小时内未完成接班记录或无交接班记录。

（8）转科病历未在 24 小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。

（9）危重患者不按规定时间记录病程。

（10）疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。

（11）缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。

（12）手术记录未在术后 24 小时内完成。

（13）无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。

（14）各种检查/治疗/手术缺知情同意书。

（15）伪造病历。

（16）拷贝病历造成原则错误。

a．有证据证明病历记录系拷贝行为。

b．因拷贝导致时间及病位描述错误。

c．在病历中出现与此病人完全不符的内容。

二、住院病历（环节）质量评价标准

检查内容应得

分

评价标准扣

分

实得分

一般项目

1分

缺一项扣 0.2 分。

主诉

2分

不规范、不简明各扣 1分。不能导致第一诊断，不得分。

现病史 8分

与主诉不相一致，扣 3分。

内容每缺一项扣 2分。

缺刻下症扣 2分；伴随症状未记录扣 1分。

缺乏条理性扣 3分。

再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小

结，扣 2分。

记录错误，不得分

既往史 2分有遗漏，每一项扣 0.5 分。记录有错误，每项扣 1分。

个人史

1分

有遗漏，每一项扣 0.5 分；记录错误，每项扣 1分。

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摘要：

陕西中医肝肾病医院住院病历（环节）质量评价标准规定：先用单项否决法筛选病历存在如无入院记录、首次病程记录未按时完成或内容缺失、无主治医师或副主任以上职称医师查房记录、主病主症辩证或理法方药有明显缺陷、伪造病历等16种情况之一即为不合格病历不再评分。合格病历则根据《评价标准》评分90分为甲级75分及以上为乙级75分以下为丙级。具体标准包括：一般项目、主诉、现病史等各项内容的完整性、准确性和规范性如主诉不规范或不简明各扣1分现病史与主诉不一致扣3分等；病程记录的基本要求、格式规范及内容合理性如首次病程记录格式不规范扣2分未能全面反映病例特点扣3分等；各级医师查房规定执行情况如主治医师查房无中医内容扣5分等。评分时每项检查内容累计扣分不超过其应得分。

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