讲义之中医内科学便秘

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中医内科学——便秘

细目一：概述

　　一、便秘的概念及源流

　　1.便秘的概念

　　便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或

粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

　　2.便秘的源流

　　《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其

脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结

也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻

仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、

虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清

利。”

　　二、便秘与西医病名的关系

　　本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门

疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本

篇内容辨证论治。

　　细目二：病因病机

　　一、便秘的常见病因

　　内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。

　　二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化

　　燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘

或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、

实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气

滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津

液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、便秘的诊断要点

　　1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

　　2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

　　3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

　　二、便秘与肠结的鉴别

　　便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可出现；便秘多

扪及索条状物，肠结则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，肠结之包块则与排便

无关。

　　细目四：辨证论治

　　一、便秘的辨证要点

　　便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。

　　二、便秘的治疗原则及方法

　　实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴

养血之法，使正盛便通。

　　三、热秘、气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、冷秘各证的主症、治法和方药

　　1.热秘

　　主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

　　治法：泻热导滞，润肠通便。

　　代表方：麻子仁丸加减。

　　常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

　　2.气秘

　　主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减

少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

　　治法：顺气导滞。

　　代表方：六磨汤加减。

　　常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

　　3.冷秘

　　主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

　　治法：温里散寒，通便止痛。

　　代表方：温脾汤合半硫丸加减。

　　常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

　　4.虚秘

　　（1）气虚秘

　　主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒

言，舌淡苔白，脉弱。

　　治法：益气润肠。

　　代表方：黄芪汤加减。

　　常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。

　　（2）血虚秘

　　主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

　　治法：养血润燥。

　　代表方：润肠丸加减。

　　常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。

　　（3）阴虚秘

　　主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌

红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴通便。

　　代表方：增液汤加减。

　　常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

　　（4）阳虚秘

　　主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，

脉沉迟。

　　治法：温阳通便。

　　代表方：济川煎加减。

　　常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。

　　四、常见证候治疗加减变化

　　热秘津液已伤，可加生地、玄参、麦冬滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子、黄芩

清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可

用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚

者，用大承气汤急下存阴。

　　气秘，若腹部胀痛甚，加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，加黄

芩、栀子、龙胆草清肝泻火；气逆呕吐者，加半夏、陈皮、代赭石降逆止眍；若情志郁结，忧郁寡言者，

加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁

活血化瘀。

　　冷秘，若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增强

散寒之功。

　　气虚秘，若乏力汗出者，加白术、党参补中益气；排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳

气；气息低微、懒言少动者，加生脉散补肺益气；肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气；脘腹痞满、舌苔白

腻者，加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；脘胀纳少者，加炒麦芽、砂仁和胃消导。

　　血虚秘，若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；手足心热、午后潮热，加知母、胡黄

连清虚热；阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。

　　阴虚秘，口干面红，心烦盗汗者，加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、

瓜蒌仁增润肠之效；胃阴不足，口干口渴者，用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸；阴亏燥

结，热盛伤津者，用增液承气汤增水行舟。

　　阳虚秘，若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；脾阳不足，阴寒冷积，用温脾汤温通脾阳。

便秘的分型与中医辨证治疗

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中医内科学——便秘细目一：概述　　　　一、便秘的概念及源流　　1.便秘的概念　　便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。　　2.便秘的源流　　《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有...

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