门急诊留观表格病历

2025-10-22 999+ 28KB 1 页海报

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XXX 医院门急诊留观病历表

床号：留观号：

姓名：男女年龄：已（未）婚籍贯：职业：

住址或工作单位：电话号码：

主诉：

简要病史：

既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：

T： ℃ R：次/分 P：次/分 BP： mmHg

意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：

头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大、直径(左－ mm ，对光反射（存在、消失）。

咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。

颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。

胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；

心脏：心率：次/分，心率（齐、不齐），（有无）早搏，次/分；

腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及） cm.

脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。

脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。

神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。

专科情况：

辅助检查：

初步诊断：

治疗计划：

医师签名：年月日

留观时间：年月日时离观时间：年月日时

去向：入院离

（转）

院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：

离观诊断：

离观医嘱：

医师签名：年月日

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摘要：

XXX医院门急诊留观病历表记录患者详细信息包括床号、留观号、姓名、性别、年龄、婚姻状况、籍贯、职业、住址或工作单位及电话号码。主诉与简要病史描述患者就诊原因及病情经过既往史关注小儿生长发育或妇女月经生育情况。体检部分涵盖生命体征（T、R、P、BP）、意识状态、体位、皮肤、淋巴结、头部、眼部、耳部、口鼻、咽部、颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱、四肢及神经系统检查详细记录各部位异常情况。专科情况、辅助检查结果用于辅助诊断。医师根据检查结果给出初步诊断并制定治疗计划。病历还记录留观与离观时间、去向、治疗效果由质控医师与上级医师审核并给出离观诊断、医嘱及医师签名。

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