急诊内镜下止血同意书

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急诊内镜下止血术知情同意书

患者姓名性别年龄科室病历号

疾病诊断和治疗建议

医生告知我根据病情诊治的需要，有必要在内镜下止血治疗。我已认真了解以下相关

内容并做出接受治疗的决定。

如果不进行治疗，我的症状会加重，严重者可能危及到我的生命。

经内镜局部止血治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。需要进行常规内镜检查；明

确出血原因后在内镜下采取止血治疗。经内镜局部止血治疗根据病情需要，可采取局部喷

洒止血药物止血、粘膜下注射止血、高频电凝止血、氩离子凝固止血、金属夹止血等。

该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，

也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

医生已告知除此治疗方法外，还包括但不限于：内科保守治疗、外科手术治疗、介入放

射学治疗等。

手术潜在风险和对策

医生告知我内镜下止血术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我

治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：

1) 过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；

2) 咽喉部损伤；误吸致窒息、吸入性肺炎；

3) 食道贲门撕裂；

4) 检查及治疗中/后消化道大出血，失血性休克，危及生命；

5) 各种感染、消化道穿孔、脓胸，腹膜炎，多脏器衰竭，危及生命；

6) 严重心律失常，心肌梗死；

7) 脑血管病；

8) 猝死；

9) 发热；胸痛；吞咽困难；

10) 菌血症；

11) 视野不清，不能发现出血灶；

12) 治疗失败，需要重复内镜下治疗或外科手术治疗；

13) 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此

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摘要：

急诊内镜下止血术知情同意书摘要患者因病情需接受急诊内镜下止血治疗医生已告知不治疗症状将加重甚至危及生命。该治疗旨在止血与预防再出血需先常规内镜检查明确出血原因再采取局部喷洒止血药物、粘膜下注射止血、高频电凝止血等多种止血方式。此技术较复杂有创伤性与危险性效果无法完全保证。除此外还有内科保守治疗、外科手术治疗等多种治疗方式。手术存在诸多潜在风险如麻醉风险、药物副作用、过敏反应、咽喉部损伤、消化道大出血、感染等严重时可能延长住院时间、需重症监护或外科手术甚至致永久残疾或死亡。患有基础疾病或吸烟者风险可能加大。术后不遵医嘱会影响治疗效果。患者已了解费用明细同意医生依病情调整治疗方式授权处置病变组织承担相关费用及并发症诊治费用。患者及授权亲属、医生均已签名确认。

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