急诊留观病历

2025-10-21 999+ 54KB 6 页海报

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Xx医院急诊科留观患者观察记录

姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：

籍贯：住址：

去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡

入科时间：出科时间：留科时间

主诉：

现病史：

既往史：

过敏史：

体格检查

体温 ℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg

神志：清醒模糊昏迷：深中浅抽搐

皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左 mm 右 mm

对光反射存在消失鼻辰沟变浅伸舌气管颈部软硬

肺部心脏

腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋击痛

脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛

脊柱：正常畸形肌张力肌力

神经反射：二头肌腱反射三头肌腱反射膝肌反射踝腱反射

Rossolimo 征左右 Hoffman 征左右 Babinsiki 征左右

Kernig 征左右共济失调深浅感觉双下肢：水肿畸形活动

中医望、闻、问、切诊：

专科情况：

辅助检查：

中医：

初步诊断：

西医：

处理意见：

医师签名：

年月日

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摘要：

Xx医院急诊科留观患者观察记录包含患者基本信息（姓名、性别、年龄等）、婚姻职业状况、入出科时间及留科时长、救治效果（成功治愈、好转等）。记录涵盖主诉、现病史、既往史、过敏史等医疗背景信息以及详细体格检查结果包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征神志状态皮肤粘膜情况浅表淋巴结瞳孔心肺腹部检查脊柱、肌张力肌力及神经反射等。同时记录中医望闻问切诊、专科情况、辅助检查结果并给出初步与西医诊断及处理意见由医师签名确认。此外还有门诊输液留观患者病历续页、出院小结及急诊科医嘱单分别记录了患者入院出院时间、诊断、诊疗经过、转归、出院医嘱及医嘱内容与执行情况均由医师与护士签字确认。

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急诊留观病历.doc

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