2口腔健康体检表

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口腔健康体检表

日期姓名性别年龄民族

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◆个人口腔卫生习惯

刷牙次数日期次／天每次刷牙时间日期 min 频率次／年

饭后是否漱【】是【】否是否定期洁治是【】否【】

◆口腔颌面检查

1、口腔颌面正常【】 2 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【】

3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【】 4 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【】

5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【】 6 、上下唇畸形【】

7、淋巴结肿大（头、颈）【】 8 、颌面部其他肿块【】 9 、其他的【】

◆口腔粘膜

1、无异常【】 2 、口腔癌【】 3 、白斑【】

4、扁平苔廯【】 5 、溃疡【】 6 、急性坏死性龈炎【】

位置： 1、唇红缘【】 2 、口角【】 3 、唇【】 4 、前庭沟【】 5 、口底【】

6 、舌【】 7 、硬软腭【】 8 、牙龈【】 9 、其他的【

】 ◆牙周情况

1、健康【】 2 、出血【】 3 、牙石【】

4、牙周深度≤ 3mm【】 4 ～5mm【】＞6mm【】

5、牙齿松动度 Ⅰ【】 Ⅱ 【】 Ⅲ 【】 6 、其他的【】

小结：

◆牙齿状况及治疗需要

1、无龋【】 2 、龋齿【】 3 、已充填无龋【】 4 、已充填有龋【】

5、因龋失牙【】 6 、因其他原因失牙【】 7 、因龋牙髓治疗【】 8 、楔状缺损【】

9、因楔状缺损牙髓治疗【】 10 、牙外伤【】（是否训练引起【】）

1 1、有修复体治疗【】 12 、其他的【】

小结：

◆其他口腔情况

1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【】

2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【】

3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等）【】

4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】

5、有急需处理的疼痛、感染等【】 6 、其他的【】

◆综合结论及保健建议:

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摘要：

口腔健康体检表涵盖患者基本信息（日期、姓名、性别、年龄等）及个人口腔卫生习惯（刷牙次数、每次时间、饭后是否漱口、是否定期洁治）。口腔颌面检查包括颌面是否正常头颈、鼻颊颌、口角、唇红缘等部位有无溃疡、疼痛、糜烂、裂纹上下唇有无畸形头颈淋巴结有无肿大颌面部有无其他肿块等。口腔粘膜检查有无异常、口腔癌、白斑、扁平苔藓、溃疡、急性坏死性龈炎及所在位置。牙周情况涵盖健康与否、有无出血、牙石、牙周深度、牙齿松动度等。小结部分涉及牙齿状况（有无龋齿、已充填情况、失牙原因、牙髓治疗情况、牙外伤等）及治疗需要。其他口腔情况包括牙颌畸形程度、颞颌关节问题、急需处理的疼痛感染等。最后给出综合结论及保健建议。

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