口腔活动义齿修复治疗知情同意书

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口腔活动义齿修复治疗知情同意书

患者：性别：年龄：病历编号:

患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治

疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

请仔细考虑以下情况后签字。

1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要

复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙

周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除

一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进

行脱敏治疗。

3、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬

舌等，一般经耐心练习 1~2 周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、

恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

4、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应

及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收调理费。

5、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

6、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前 2~3 小时戴

上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

7、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗

并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间睡眠不宜戴用假牙。活动假牙

不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜

干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

8、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。活动假牙长时间使用后固位力可能

降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽，切勿自行调改。

如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固

位不好时易误吞或误吸造成生命危险。

9、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完

成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究

及学术交流。我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

签名：日期：年月日

医师签名：日期：年月日

上海松江区中心医院口腔科

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摘要：

口腔活动义齿修复治疗知情同意书摘要患者及家属需知义齿修复种类多价格性能各异治疗前应详细咨询医生选定合适方案且修复体完成后治疗费用恕不退还。可摘局部义齿（活动假牙）需二至四次就诊戴入后需复诊调改才能正常使用其咀嚼功能低于真牙效果受口腔条件等影响。修复时可能需拔除松动牙、调磨牙齿等调磨后牙齿或敏感。初戴义齿可能有异物感、发音受影响、咀嚼不便等不良反应耐心练习12周可改善。初戴应吃软的小块食物用后牙慢咬。出现黏膜压痛等不适及时复诊。进食后及时清洗义齿并漱口夜间不宜戴用不用时应清洁后浸泡。长时间使用后固位力可能降低需及时复诊勿自行调改。人工牙颜色选择有限与天然牙或有差异。患者理解并愿意承担风险遵从医嘱同意支付费用及病例资料用于非商业用途。

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