口腔科医疗质量评价体系与考核标准

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口腔科医疗质量评价体系与考核标准
( 年 季度)
填报日期： 年 月 日
评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分
一、科室管理〔50 分〕 50
1、严格执行医疗
卫生管理法律、法
规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零分。 一 票
否 认
或 倒
扣 分
〔 做
到 打
√ ，
做 不
到 打
×〕
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月
质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，
当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考
评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项
规章制度和岗位职
责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类职工
岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心
制度，内容包括：首诊负责制度，三级医师查
房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术
分级管理制度，术前讨论制度，新技术、新项
目准入制度，临床用血审核制度，抗菌药物分
级管理制度，查对制度，手术安全核查制度，
分级护理制度，危急值报告制度，危重患者抢
救制度，死亡病例讨论制度，交接班制度，病
历书写基本标准及管理制度，网络安全管理制
度等。
科室规章制度岗位职 责不完善，酌 情扣
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1
分。
10
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规
章制度。重点是《中华人民共和国执业医师
法》、《中华人民共和国传染病防治法》、
《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、
《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物
管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物
临床应用管理方法》、《处方管理方法》、
《医师外出会诊管理暂行规定》、《麻醉药品
和精神药品管理条例》、《医院感染管理方
法》等。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
5
3、医务人员严格
遵守医疗卫生管理
法律、法规、规
章、诊疗护理标准
和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执
业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护
理标准和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗
卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理标
准和常规的，酌情扣分。
10
4、制定本科室突
发事件应急预 案
(医 疗 和 非 医疗 事
件)及 医 疗 救 援 任
务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助
预案。
无相应预案不得分。 10
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 5
5、建立卫生专业
技术人员梯队建设
制度、继续教育制
度并组织实施。
1、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和
实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌
情扣分。
5
2、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科
研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。 5
二、门诊医疗质量与持续改良〔100 分〕 100
1、依据工作量及
需求，合理安排专
业技术人员，提高
门诊确诊能力，保
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，
服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安
排者视其情节轻重，酌情扣分。
10
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，
不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 10
证门诊诊疗质量。 进修生、培训生、实习生单独上门诊。
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 7
4、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案
和急救措施〔有突发意外紧急情况的处理预案
及完整抢救物品配备〕。
无相应预案及措施不得分。 10
5、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离
岗。
发现医师擅自离岗者不得分。 8
2、门诊医疗文书
书写标准。
1、门诊病历书写标准，符合要求。 不符合书写标准酌情扣分。 10
2、门诊处方及检查申请单书写标准，符合要
求。
不符合书写标准酌情扣分。 10
3、口腔专科门诊
管理标准。
1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。 未按相关要求执行不得分。 5
2、严格执行口腔科疾病诊治技术标准和操作规
程。
未按相关标准和操作规程执行不得分。 10
3、严格按照《医院感染管理方法》认真做好口
腔门诊医院感染控制工作。
未按《方法》执行不得分。 5
4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情
况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。
无相应预案及措施不得分。 10
5、口腔专科病例书写标准，符合相关要求。 不符合书写标准酌情扣分。 5
三、病区医疗质量与持续改良(200 分) 200
1、由具备执业资
质的医师、护士，
按照制度、程序与
病情评估结果为患
者提 供 标准的服
务。
1、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。 10
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并
根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在
2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。 10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行
初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病
人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣
分。
10
2、由上级医师负
责评价与核准住院
诊疗〔药物、手
术 、 康 复 〕计 划 /
方案的适宜性，并
记入病历。
1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结
果及诊治方案，72 小时内应有副主任医师评估
结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分。 20
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任
医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病
情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情
变化进行记录的酌情扣分。
10
3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行
疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。 20
4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人
确定治疗方案，方能执行。
未按规定执行的不得分。 10
3、应用临床实践
指南和临床路径指
导临床诊疗工作；
应用临床路径使诊
疗流程标准化。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效
果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特
点，尽力到达诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不
得分。
10
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原
则，特别是核心制度必须落实。
首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制
度，疑难病例讨论制度，手术分级管理制度，
术前讨论制度，新技术、新项目准入制度，临
床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度，查
对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，
危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病
例讨论制度，交接班制度，病历书写基本标准
及管理制度，网络安全管理制度等。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现
一条未执行这该项不得分，对核心制度落
实不到位的，视其情况酌情扣分。
30
4、严格执行《病
历 书 写 基 本 标
准》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书
写，要求 24 小时内完成入院记录，8小时内完
成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24
小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记
录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有
病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情
节轻重酌情扣分。
20
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊
疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提
前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病
历复制的均不得分。
20
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 10
摘要：

口腔科医疗质量评价体系与考核标准摘要口腔科医疗质量评价体系涵盖科室管理、门诊及病区医疗质量、患者服务与安全、医院感染防控、手术治疗管理等多个方面具体内容如下：1科室管理：强调法律法规执行、人员资质、广告合规性、人员比例、红包回扣管理以及规章制度和岗位职责的建立要求工作人员熟知相关法规制定突发事件应急预案建立专业技术人员梯队建设制度。2门诊医疗质量：合理安排专业技术人员执行首诊负责制做好急救措施规范医疗文书书写严格执行口腔疾病诊治技术标准和感染控制。3病区医疗质量：强调三级医师负责制度及时评估与调整诊疗计划成立危重病人抢救小组执行临床路径和核心制度确保病历书写的时效性和真实性。4患者服务与安全：保证医疗服务的连贯性尊重患者知情权和选择权保护患者隐私建立投诉渠道提供疾病防治知识教育优化就诊环境。5患者安全目标：严格执行查对制度防止手术错误提高用药安全建立“危急值”报告制度防范跌倒、压疮等事件主动报告医疗安全事件。6医院感染防控：制定并落实感染管理规章制度合理使用抗菌药物严格执行无菌技术和消毒隔离制度加强耐药菌感染管理。7手术治疗管理：实行手术分级和资格授权管理制度执行围手术期质量控制加强术

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