口腔医院口腔种植病历全

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基本情况

姓名性别出生年月

身高 cm 体重 kg 职业

常用电话备用电话

家庭住址

紧急联系人：紧急联系人电话：

全身健康状况:

是否有下列疾病:

□高血压 □心脏病 □糖尿病 □肾脏病

□过敏性疾病 □艾滋病 □消化系统疾病 □血液病

□肝脏疾病 □风湿病 □甲状腺病 □骨质疏松症

□神经系统疾病 □循环系统疾病 □其他：

□长期服用药物：

□无以上禁忌

(如有以上疾病史，请在前面打勾，并在下面具体描述目前控制情况，无以上情况则选

择无以上禁忌。)

是否服用过双磷酸盐类药物（如固邦、福善美等） □是 □否

是否作过颌面部放射治疗 □是 □否

是否有夜磨牙习惯 □是 □否

是否吸烟 □是每日支 □否

(本人承诺以上基本情况属实，由于隐瞒病情引起的不良后果由患者自己承

担。）

患者或监护人签名：

年月日

口腔颅颌面种植手术同意书

1. 种植治疗过程首先植入种植体，经过 3-6 个月后达到骨结合。根据患者自

身及手术情况，愈合时间可能不同，再连接上部修复体，必要时还需对周围牙

龈和骨组织做进一步处理。

2. 种植手术在局麻下完成，术中可能有轻微疼痛或不适，希望能配合医生完

成手术过程。

3. 有关种植治疗的过程及修复方法已经有充分的了解，并接受拟实行的手术

方案。在治疗过程中由于客观条件的限制，医生可根据实际条件改变手术方案

甚至终止种植手术。

4. 种植手术的成功与植入区的骨量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁

穿孔或损伤邻近组织，或进入鼻腔、上颌窦、下颌神经管等，若出现上述情况

可能出现下唇麻木或副鼻窦炎等并发症，有手术失败、种植体脱落的可能。

5. 骨量不足需植骨（自体骨或人工骨）治疗时，可能因局部感染、排异反应

等，造成植骨失败，甚至种植体脱落；植骨后，可能因局部受压、移植骨的重

建等原因引起移植骨的吸收，植骨效果不佳，或需再次植骨可能。

6. 术后可能因口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎、吸烟、酗酒或其它原因引起

种植体松动脱落。

7. 当种植体在骨内愈合不良或炎症感染时，医生可根据情况，决定取出种植

体及采取必要的治疗措施。

8. 前牙区植骨和种植修复后，有骨吸收的风险，可能造成牙龈退缩、牙齿颈

部暴露种植体等风险，须定期随访观察，行针对性治疗。

9. 种植体植入后一年内，由于种植体本身或医疗方面的原因造成种植体脱落，

患者所付费用不予退还；但可在原部位免费种植一次。

10. 患者应如实告知本人所患的系统性、器质性疾病，以免术中、术后发生与

该疾病相关的并发症。患者在治疗过程中应与医生完全合作，不合作或隐瞒病

情引起的不良后果由患者自己承担。

11. 种植术后可能发生少量出血、肿胀、疼痛，复杂手术（如即刻种植，植骨

等）术后反应明显，请认真阅读术后注意事项，并遵照医嘱执行。3-4 个月骨

结合完成后再行冠修复，6 个月后及一年后均应按时复诊，做临床 X 线片检查，

确保口腔卫生，定期全口洁牙，一年以后仍需每年复诊一次，如出现异常情况

则需随时就诊。

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以上我（患者）已仔细阅读，不明之处已向主治医师了解。

我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学

术研究和交流。

我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具

体情况，与我协商后，更改设计方案。

我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：

1、缺牙区（）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。

2、本次采用的种植系统：______________________

3、本次治疗费用：（不包括 X 线片费及其它项目治疗费）

I期手术_____元；II 期修复_______元。

4、医院承诺提供以下保障：

1）种植义齿修复前失败，可免费重新种植一次。

2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。

5、其他：______________________

患者或监护人对上述各项无异议，同意手术。

医生签名: 患者或监护人签名:

年月日年月日

检查记录

1.口腔检查

口腔卫生情况 □差 □中 □好

咬合检查覆

牙合

□正常 □深覆

牙合（I、II、III 度）

□对刃 □反

牙合

覆盖 □正常 □I 度 □II 度 □III 度

张口度 □正常 □偏小 □张口困难

开口型 □正常 □左偏 □右偏

颞下颌关节 □正常 □弹响

上唇笑线位置 □低位 □中位 □高位

2.种植区域检查

牙位缺失

时间缺失原因

牙合

间

距

（mm）

间隙

（mm

）

软组织

情况 CBCT 检查

骨密

度

骨高

度

（mm）

骨宽

度

（mm）

骨长

度

（mm）

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摘要：

口腔颅颌面种植手术摘要患者基本信息包括姓名、性别、出生年月、身高体重、职业及联系方式等需如实填报全身健康状况如有高血压、心脏病等系统性疾病或过敏史需具体描述无则选无隐瞒病情后果自负。种植治疗先植入种植体36个月后骨结合再接修复体必要时处理周围组织。手术在局麻下进行或有轻微不适。患者需了解并接受手术方案医生可据实际调整或终止手术。手术成功与骨量相关骨量不足或致并发症需植骨时也有失败风险。术后口腔卫生不良等因素或致种植体脱落。患者应告知自身疾病治疗中要配合医生否则后果自负。术后有出血等可能要遵术后注意事项按时复诊。患者授权医生拍摄口腔资料用于学术交流同意治疗方案并支付费用。医院提供种植义齿修复前失败免费重种、上部结构一年免费保修等保障。经口腔等多方面检查后确定初步治疗设计、种植体植入情况等还有骨增量、III期手术、修复治疗及复诊等详细记录。

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