实用的口腔住院病历

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实用的口腔住院病历

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住院病历

姓名王凤职业：居民

性别女住址山西大同市

年龄 48 岁入院日期 2012-5-7

婚否已婚病史采取日期 2012-5-7

籍贯山西大同市病史记录日期 2012-5-7

民族汉病情陈述者患者本人

主诉　左下磨牙区肿痛 5 天

现病史患者 5 天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，

逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓

肿”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史　平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史 2 年。

否认输血史。无中毒及药物过敏史。2001 年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史　出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。

月经史：16----3-4/28,45 岁已绝经。

婚育史：22 岁结婚，生育二男。夫健。

　　家族史　家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体格检查

　　一般情况　体温 36.7℃，脉搏 84 次/min，呼吸 20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，

营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

　　皮肤　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

　　淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。结膜无充血，

无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

　　耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

　　鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压

痛。

　　口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙 37、38 牙颊粘膜区肿胀，38 近中阻生，有牙龈瓣覆盖，

龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿

胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支

后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬

雍垂居中。

　　颈部　柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。无规律。气管居中，甲状腺不肿

大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

　　胸部

　　胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

　　肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。

　　触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

　　叩诊：呈清音。

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摘要：

实用的口腔住院病历摘要患者王凤48岁女性居民山西大同市人已婚因左下磨牙区肿痛5天于2012年5月7日入院门诊诊断为“口腔内脓肿”。患者5天前左下磨牙区胀痛进食、吞咽、开口活动时加重后出现自发性跳痛及耳颞神经反射痛。既往有高血压病史2年2001年胃镜检查示糜烂性胃炎无其他重大病史。入院查体：体温367脉搏84次分呼吸20次分血压11070mmHg神志清楚。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀38近中阻生龈瓣红肿糜烂触痛明显压龈袋有脓液流出咬肌区肿胀充血压痛张口度08cm属重度受限。初步诊断为口腔内脓肿依据包括智齿冠周炎病史、脓液流出、咬肌区肿胀压痛等。治疗计划包括完善检查、消炎镇痛、切开引流、增强抵抗力及局部冲洗上药、拔除病灶牙。经治疗患者疼痛缓解张口度改善症状明显缓解后好转出院医嘱避风寒、注意休息、院外继续服药、不适随诊。

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