创伤后应激障碍临床路径表单

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创伤后应激障碍临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤后应激障碍（ICD-10：F43.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤35 天
时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 1 周
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史采集，体格检
查，精神检查，人格
测查，应激时间评估
□ 开立医嘱
□ 化验检查、物理检查
□ 临床评估、风险评
估、
□ 心理 测查、心理治 疗
评估
□ 生活功能评估
□ 社会支持力量评估
□ 初步诊断和治疗方案
□ 向患 者及家属交待 病
情、知情同意
□ 完成入院病历
□ 上级医师查房
□ 明确诊断
□ 确定治疗方案
□ 药物副反应评估
□ 风险评估
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案
确定
□ 上级医师查房
□ 确定诊断
□ 确定治疗方案
□ 药物副反应评估
□ 风险评估
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案
确定
□ 临床评估
□ 药物副反应评估
□ 风险评估
□ 确认检查结果完整并
录
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案确
定
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 护理常规
□ 饮食
□ 无抽搐电休克治疗
□ 药物治疗
□ 心理、康复治疗
□ 无抽 电休克护理记 录
单
□ 护士观察量表 (NOSIE)
□ 症状自评量表
□ 自杀 风险因素评估 量
表
攻击 风险因素评估 量
表
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便
常规便潜血
□ 生化全项、电解质、
甲功激素、感染性疾
病筛查、
□ 血药浓度
□ 糖化血红蛋白
□ 胸片 、心电图、脑 电
图
□ PANSS 量表
□ 日常生活能力量表
□ 相关 应激障碍评估 表
格
□ 社会支持量表
□ 心理治疗评估量表
长期医嘱：
□ 护理
□ 饮食
□ 无抽搐电休克治疗
□ 药物治疗
□ 心理、康复治疗
□ 无抽电休克护理记
录单
□ 护士观察量表
(NOSIE)
□ TESS 量表
□ 自杀风险因素评估
表攻击风险因素评
估表
□ 症状自评量表
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 对症处理药物副作
用
长期医嘱：
□ 护理
□ 饮食
□ 无抽搐电休克治疗
□ 药物治疗
□ 心理、康复治疗
□ 无抽电休克护理记
录单
□ 护士观察量表
(NOSIE)
□ TESS 量表
□ 自杀风险因素评估
表、攻击风险因素
评估表
□ 处理药物副作用
□ 症状自评量表
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 护理常规
□ 饮食
□ 无抽搐电休克治疗
□ 药物治疗
□ 心理、康复治疗
□ 无抽电休克护理记录
单
□护士观察量表
(NOSIE)
□ TESS 量表
□ 自杀风险因素评估表
□ 攻击风险因素评估表
□ 处理药物副作用
□ 症状自评量表
临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ PANSS 量表
□ 依据病情需要下达
□ 相关应激障碍评估表
格
□ 社会支持量表
□ 心理治疗评估量表
□
主要
护理
工作
□ 采集护理病史
□ 护理计划制订
□ 入院宣传教育
□ 护理量表
□ 评估病情变化
□ 观察睡眠和进食情况
□ 观察 患者安全和治 疗
情况
□ 观察治疗效果和药物
不良反应
□ 修改护理计划
□ 特级护理
□ 安全检查
□ 床边 查房 、床旁交接
班
□ 执行治疗方案
□ 保证入量
□ 清洁卫生
□ 睡眠护理
□ 心理护理
□ 护理量表
□ 评估病情变化
□ 观察睡眠和进食情
况
□ 观察患者安全和治
疗情况
□ 观察治疗效果和药
物不良反应
□ 修改护理计划
□ 特级护理
□ 安全检查
□ 床边查房
□ 床旁交接班
□ 执行治疗方案
□ 保证入量
□ 清洁卫生
□ 睡眠护理
□ 心理护理
□ 护理量表
□ 评估病情变化
□ 观察睡眠和进食情
况
□ 观察患者安全和治
疗情况
□ 观察治疗效果和药
物不良反应
□ 修改护理计划
□ 特级护理
□ 安全检查
□ 床边查房
□ 床旁交接班
□ 执行治疗方案
□ 保证入量
□ 清洁卫生
□ 睡眠护理
□ 心理护理
□ 护理量表
□ 评估病情变化
□ 观察睡眠和进食情况
□ 观察患者安全和治疗
情况
□ 观察治疗效果和药物
不良反应
□ 修改护理计划
□ 一级护理
□ 安全检查
□ 床旁交接班
□ 执行治疗方案
□ 工娱治疗
□ 行为矫正
□ 睡眠护理
□ 心理护理
□ 健康教育
心理
治疗
□ 初始访谈
□ 收集患者资料
□ 人格评估
□ 应激事件和时间评估
□ 心理治疗评估
□ 各种适合的心理治
疗， 如危机干预、集
体、 认知、支持、 眼
动脱敏等
□参加医师查房
□ 各类心理治疗包括
支持、心理教育、认
知、暴露、集体、眼
动脱敏等
□参加三级医师查房
□ 诊断评估
□ 各类心理治疗包括
支持、心理教育、
认知、暴 露 、 集
体、眼动脱敏等
□阶段性评估
□ 各类心理治疗包括支
持 、 心 理 教 育 、 认
知、暴露、集体、眼
动脱敏等
康复
治疗
□ 药物知识
□ 心理知识
□ 工娱或特殊工娱
□ 行为矫正
□其他适宜的康复治
疗
□森田治疗
□ 工娱或特殊工娱
□ 行为矫正
□其他适当的康复治疗
病情
变异
记录
□无 □有，
原因：
□无 □有，
原因：
□无 □有，
原因：
□无 □有，
原因：
护士
签名
医师
签名
时间 住院第 5 周 住院第 3 周 住院第 4 周 住院第 5 周
主要
诊疗
工作
□ 临床评估
□ 药物副反应评估
□ 风险评估
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案
确定
□ 临床评估
□ 药物副反应评估
□ 风险评估
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案
确定
□ 完善化验、心电检查
□ 临床评估
□ 药物副反应评估
□ 出院风险、生活功能
评估
□ 药物治疗方案
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案
□ 完善化验、心电检查
□ 临床评估
□ 药物副反应评估
□ 出院风险、生活功能
评估
□ 药物治疗方案
□ 完成病程记录
□ 心理治疗具体方案

标签： #创伤后应激障碍

摘要：

创伤后应激障碍临床路径表单适用于第一诊断为创伤后应激障碍（ICD10：F431）的患者。标准住院日为35天期间主要诊疗工作包括：住院第1天进行病史采集、体格检查、精神检查等并开立医嘱进行化验、物理检查及多种评估；住院第23天及第1周上级医师查房明确诊断并确定治疗方案进行药物副反应、风险评估完成病程记录并确定心理治疗具体方案；住院第25周持续进行临床评估、药物副反应评估、风险评估完善化验、心电检查进行生活功能评估调整药物治疗方案并完成心理治疗具体方案出院前给出出院告知书。护理工作涵盖采集护理病史、制订护理计划、病情变化观察、执行治疗方案、保证入量、清洁卫生、睡眠护理、心理护理及健康教育等。心理治疗包括危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等多种疗法康复治疗涉及森田治疗、工娱或特殊工娱行为矫正等。

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