肺结核患者随访服务记录表

2025-10-18 999+ 40.5KB 2 页海报

侵权投诉

肺结核患者随访服务记录表

姓名：编号 □□□-□□□□□

随访时间年月日年月日年月日年月日

治疗月序第月第月第月第月

督导人员 1.医生 2.家属

3.自服药 4.其他

1.医生 2.家属

3.自服药 4.其他

1.医生 2.家属

3.自服药 4.其他

1.医生 2.家属

3.自服药 4.其他

随访方式 1. 门诊 2. 家庭 3. 电话

□

1. 门诊 2. 家庭 3. 电话

□

1. 门诊 2. 家庭 3. 电话

□

1.门诊 2.家庭 3.电话 □

症状及体征

0没有症状 1.咳嗽咳痰

2.低热盗汗 3. 咯血或血

痰

4.胸痛消瘦 5.恶心纳差

6.关节疼痛 7.头痛失眠

8.视物模糊

9.皮肤瘙痒、皮疹

10.耳鸣、听力下降

□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□

其他：其他：其他：其他：

生活方

式指导

吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天

饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天

用药化疗方案

用法 1.每日 2.间歇 □1.每日 2.间歇 □1.每日 2.间歇 □1.每日 2.间歇 □

药品剂型 1.固定剂量复合制剂 □

2..散装药 □

3.板式组合药 □

4.注射剂 □

1.固定剂量复合制剂 □

2..散装药 □

3.板式组合药 □

4.注射剂 □

1.固定剂量复合制剂 □

2..散装药 □

3.板式组合药 □

4.注射剂 □

1.固定剂量复合制剂 □

2..散装药 □

3.板式组合药 □

4.注射剂 □

漏服药次数次次次次

药物不良反应 1.无 □

2.有

1.无 □

2.有

1.无 □

2.有

1.无 □

2.有

并发症或合并症 1.无 □

2.有

1.无 □

2.有

1.无 □

2.有

1.无 □

2.有

转

诊

科别

原因

2周内随访，

随访结果

处理意见

下次随访时间

随方医生签名

停止治疗及原因 1.出现停止治疗时间年月日

2.停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入多耐药治疗□

全程管理情况

应访视患者次，实际访视次；

患者在疗程中，应服药次，实际服药次，服药率 %

评估医生签名：

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

立即下载

标签： #肺结核

摘要：

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1.医生2.家属3.自服药4.其他1.医生2.家属3.自服药4.其他1.医生2.家属3.自服药4.其他1.医生2.家属3.自服药4.其他随访方式1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□症状及体征0没有症状1.咳嗽咳痰2.低热盗汗3.咯血或血痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□...

展开>> 收起<<

肺结核患者随访服务记录表.doc

共2页,预览1页

还剩页未读，继续阅读