肺结核诊断与治疗指南

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肺结核诊断和治疗指南

中华医学会结核病学分会

结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底

治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌

学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并

糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程

序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技

术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。

一、肺结核的临床表现

有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有 20%活动肺结

核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)

等。

4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊

断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌 (简称结核菌)感染或体内有活

动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参

考指征。

5 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气

管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

二、肺结核的影像诊断

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线

检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。

一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:

1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

2 病变可局限也可多肺段侵犯。

3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。

4 易合并空洞。

5 可伴有支气管播散灶。

6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

7 呈球形病灶时(结核球)直径多在 3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。

8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。

胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:

1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。

2 早期发现肺内粟粒阴影。

3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。

4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。

5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。

6 囊肿与实体肿块的鉴别。

三、肺结核的病原学诊断

1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、

支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影

响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超

声雾化导痰。

涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳

性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病

发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,

连续检查≥3次,可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病

诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72 ｈ的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培

养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率

10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。

2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗 3～6个月痰菌仍持续阳性、

经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件

时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗

结核药物耐药界限见表1。

表1　绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限

――――――――――――――――――――――――――――――――――――

培养基内含药浓度(μ ｇ/ｍｌ)

药物 ――――――――――――― 耐药界限(μ ｇ/ｍｌ)

高浓度低浓度

―――――――――――――――――――――――――――――――――――――

异烟肼(ＩＮＨ,Ｈ) 10 1 1

链霉素(ＳＭ,Ｓ) 100 10 10

对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ,Ｐ) 10 1 1

乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ) 50 5 5

利福平(ＲＦＰ,Ｒ) 250 50 50

氨硫脲(ＴＢ1) 100 10 1

丙硫乙烟胺(1321 ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ) 100 25 25

卡那霉素(ＫＭ) 100 10 10

卷曲霉素(ＣＰＭ) 100 10 10

环丝氨酸(ＣＳ) 40 20 20　　

―――――――――――――――――――――――――――――――――――――

注:一般认为ＩＮＨ 1、ＲＦＰ50、ＳＭ 20、ＥＭＢ 5、ＫＭ 100、ＣＰＭ100、1321 ＴＨ25、ＰＡＳ 1、

ＣＳ40μ ｇ/ｍｌ完全耐药时,临床已无效。ＩＮＨ 0 1、ＥＭＢ 2 5μ ｇ/ｍｌ浓度完全耐药时治疗效果显著

降低;ＰＺＡ临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法

应用ＢＡＣＴＥＣ法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、Ｃ 14 同位素测定结

核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显

的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效

果。

3 痰、ＢＡＬＦ、胸液结核菌聚合酶链反应(ＰＣＲ)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培

养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和ＰＣＲ为结核病细

菌学基因诊断提供了可能。ＰＣＲ是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序

列的ＤＮＡ体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上

进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液ＰＣＲ+探针检测可获得比涂

片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但

是尚有一些技术问题需进一步解决。

4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏

感性较低,尚需进一步研究。

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标签： #肺结核

摘要：

《肺结核诊断和治疗指南》由中华医学会结核病学分会制定。肺结核严重影响人民健康及时准确诊断和彻底治愈对患者健康恢复、传染源消除和结核病流行控制至关重要。指南要点如下：1临床表现：咳嗽、咳痰三周或以上可伴有咯血等症状约20活动肺结核患者可无症状或仅有轻微症状。2影像诊断：细菌学检查是确切依据胸部X线表现无特征性改变CT扫描对发现隐匿部位病变、早期粟粒阴影等有补充性诊断价值。3病原学诊断：介绍了标本采集、结核菌检测、药物敏感性检测、痰胸液结核菌聚合酶链反应探针检查、血清抗结核抗体检查等内容。4菌阴肺结核诊断：给出了三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核的确诊标准。5特殊人群和不典型肺结核：某些特殊人群患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过有诸多不同特点。6结核病分类：1999年标准包括原发型、血行播散型、继发型、结核性胸膜炎、其它肺外结核。7常见并发症及处理：介绍了咯血和自发性气胸的病因及处理方法。8治疗管理：强调了归口管理、督导化疗、住院与不住院治疗的管理要求。

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