耐多药肺结核患者服药卡

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耐多药肺结核患者服药卡

耐多药肺结核患者第月服药卡（正面）

市起止时间：20 年月日至 20 年月日（治疗月序：）

姓

名

年

龄

耐多药肺结核

患者登记号

地

址

治疗方案（1）6Z Am(Cm/Km) Lfx Cs（PAS） Pto/18Z Lfx Cs（PAS） Pto （2）12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv /18Mfx

PAS Cs Clr Amx/Clv （3）其他

当月

服药

第几

日*

药物不良

反应

症状

及处

理方

法

服药

人签

字

督导

人员

签字

Z Lfx Mfx Am Cm Pto PA

E Cs

*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。

记录标记:O = 直接观察服药 N = 没有监督服药 × = 没有服药

注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生

耐多药肺结核患者第月服药卡（背面）

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标签： #肺结核

摘要：

耐多药肺结核患者第月服药卡摘要：此卡用于记录耐多药肺结核患者的服药情况分为正反两面。正面主要记录患者基本信息包括姓名、年龄、登记号、地址以及治疗方案涵盖三种不同用药方案供选择。同时详细记录当月每日的服药情况包括服药日期、药物不良反应症状及处理方法并要求服药人和督导人员签字确认。记录从患者首次实际服药第一天开始按实际治疗月序填写。背面则记录患者最近一次痰检结果包括送检日期、报告日期及结果并列出复查时间与项目。此外还设有取药记录部分详细记录每次取药的时间及药物品种和数量以便医生追踪患者用药情况。患者需在次月随访时将此表交至定点医疗机构主管医生。

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