乳腺癌规范化流程

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乳腺癌改良根治术：

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乳腺癌保乳根治术

适应症：主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。

1.临床 I 期、II 期的早期乳腺癌：肿瘤大小属于 T1 和 T2 分期,且乳房有适当体积,肿瘤与

乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌

(同一个象限的多个病灶,假定是来源于同一个肿瘤),也可以进行保乳手术。

2.III 期患者(炎性乳腺癌除外) ：经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准

时也可以慎重考虑。

保乳治疗的绝对禁忌证：

(1) 妊娠期间放疗。对于妊娠期间妇女,保乳手术可以在妊娠期完成,放疗可以在分娩后进

行。

(2) 病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。

(3) 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。

(4) 患者拒绝行保留乳房手术。

(5) 炎性乳腺癌。

保乳治疗的相对禁忌证：

(1) 活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。

(2) 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者,需获知放疗剂量及放疗野范围。

(3) 肿瘤直径大于 5 cm 者。

(4) 侵犯乳头(如乳头 Paget 病)。

(5) 影像学提示多中心病灶(多中心病灶指在 2 个或 2 个以上象限存在 1 个及以上病灶,或

病理类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶)。

(6) 已知乳腺癌遗传易感性强(如 BRCA1/2 突变),保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。

保乳手术

术前准备

(1) 乳房的影像学评估,包括双侧乳腺 X 线和乳房超声检查(对绝经前、致密型乳腺者,在

有条件的中心,可考虑行乳房增强 MRI 检查)。

(2) 签署知情同意书。

(3) 推荐在术前行病灶的组织穿刺活检, 有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。

空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通,选取合适的穿刺点,以确保术中肿瘤和穿刺针

道的完整切除。没有确诊时,患者可能心存侥幸,不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优

缺点,容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。另外,术前行病灶的组织穿刺

活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝前哨淋巴结活检的影响。

(4) 体检不能触及病灶者应在手术前行 X 线、MRI 或超声下病灶定位,必要时应在活检部

位放置定位标记。

(5) 麻醉宜采用全麻。

(6) 其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。

手术过程：

(1) 一般建议乳房和腋窝各取一切口,若肿瘤位于乳腺尾部,可采用一个切口。切口可根据

肿瘤部位、乳房大小和下垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。肿瘤表面皮肤可不切除或仅

切除小片。如果肿瘤侵犯 Cooper 韧带,需考虑切除凹陷皮肤。

(2)乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织,并根据肿瘤位置和乳

腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及

活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房的 20%~50%时,可

联合采用肿瘤整复技术,改善术后乳房外观。新辅助治疗后保乳的患者,可根据新辅助治疗

后肿块的范围予以切除,并推荐由经验丰富的多学科协作团队实施,推荐在术前进行精确的

影像学评估。

(3)对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。包含

钙化灶的保乳手术时,术中应对标本行 X 线摄片,以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切

缘的位置关系。

(4)对标本各切缘进行评估(如切缘染色或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查),术后需要

石蜡病理切片明确诊断。

(5)乳房手术残腔止血、清洗,推荐放置4~6枚惰性金属夹(如钛夹)作为放疗瘤床加量照射

的定位标记(术前告知患者),金属标记应放置在原发灶周围的腺体组织表面。逐层缝合皮下

组织和皮肤。

(6)腋窝淋巴结处理:腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node

biopsy,SLNB),根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node

dissection, ALND);腋窝淋巴结临床明显阳性者直接行 ALND。

(7)若术中或术后病理报告切缘阳性,则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再

切除的次数没有严格限制,但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘

仍为阳性时,建议改行全乳切除。

术后病理检查：

(1) 病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量,推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿

瘤的类型。

(2) 其他同常规病理检查。

乳腺癌保乳术后的放疗

保乳术后全乳放疗

适应证所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3 的局部复率,

同时瘤床加量可以在全乳 45~50 Gy 剂量的基础上进一步提高局部控制率,瘤床加量对于 60

岁以下的患者获益更显著。根据CALGB9343 的研究结果,70 岁及以上、病理 I 期、激素受体

阳性及切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低, 全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓

慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。根据PRIMEII 的研究结果,65 岁及以上,肿块最

大径不超过 3cm 的激素受体阳性,且可以接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术

后放疗。

与全身治疗的时序配合无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后 8 周内进行。由于术

后早期术腔体积存在动态变化,尤其是含有术腔血肿的患者,所以不推荐术后 4 周内开始放

疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后 2~4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目

前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以

与放疗同时使用,但一方面这些患者需要谨慎考虑内乳照射适应证,另一方面,左侧患者尽可

能采用三维治疗技术,尽可能降低减少心脏照射体积。虽然目前国际上缺乏对心脏的具体体

积剂量限制共识,但有资料提示,在常规分割前提下,剂量照射体积百分比 V25<10%可以有效

预防长期的放射性心脏损伤。应该认为在现有技术下,不增加其他正常组织剂量的基础上追

求心脏剂量的最低是剂量优化的重要目标。

照射靶区

1.腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺;2.腋窝淋巴

结清扫术后有转移的患者,照射靶区除患侧乳腺外,原则上还需要锁骨上、下淋巴引流区;3.

前哨淋巴结仅有微转移或 1~2枚宏转移而腋窝未作清扫的患者,可以考虑采用高位或常规乳

房切线野;4.前哨淋巴结宏转移大于 2 枚而未做腋窝淋巴结清扫者,应在全乳照射基础上进

行腋窝和锁骨上、下区域的照射。

乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南

开展 SLNB 的必要条件

1.多学科协作

SLNB 需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科的团队协作。开展 SLNB 的医疗单

位应该尽量具备相关的技术和设备条件。上述科室应密切协作。

2.学习曲线

完整的学习曲线对于提高 SLNB 的成功率、降低 SLNB 的假阴性率非常重要。开展 SLNB替

代ALND 的医疗单位必须通过资料收集和结果分析,以确保整个团队熟练掌握 SLNB技术。目

前,建议在采用 SLNB替代 ALND 前,应完成一定数量(如 40例以上)的 SLNB 和 ALND 一致性的

研究病例,使 SLNB 的成功率达到 90%以上,假阴性率低于 10%。

3.知情同意

患者术前应充分了解 SLNB 的成功率和假阴性率及相关的复发风险之后,自愿接受 SLNB

替代ALND,并且理解在SLN 检出失败时将进行常规 ALND。

SLNB 指征

SLNB 是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段,具体适应证见表 1。随着乳腺癌 SLNB研

究的不断深入,越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为,可手术乳腺癌患者

SLNB 的禁忌证仅包括炎性乳腺癌、腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗及腋窝

淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性的患者。

SLNB操作规范

1.示踪剂

乳腺癌 SLNB 的示踪剂包括蓝染料和核素示踪剂。首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪

剂,可以使 SLNB 的成功率提高、假阴性率降低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待

进一步证实,目前专家团不建议其作为临床常规应用,但可在规范的临床试验中予以开展。

经过严格的学习曲线和熟练操作后,也可以单用蓝染料或核素示踪剂。

(1) 蓝染料:国外较多使用专利蓝和异硫蓝,国内较多使用亚甲蓝,上述蓝染料示踪剂具

有相似的成功率和假阴性率。

(2) 核素示踪剂:推荐使用的是 99mTc 标记的硫胶体,要求煮沸 5~10 min,标记率大于

90%, 标记核素强度 0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL。是否采用 220 nm滤网过滤标记的硫胶体

并不影响 SLNB 的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的,不需要

特别防护。

(3)注射部位:蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及

原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。如进行內乳区SLNB,需采用核

素示踪剂并确保其注射于乳晕周围的乳腺腺体层内。

(4)注射时间:核素示踪剂的注射时间一般要求术前 3~18 h,采用皮内注射可以缩短到术前

30 min。蓝染料示踪剂术前 10~15 min 注射。

(5)术前淋巴显像:乳腺癌 SLNB 术前可行淋巴显像,有助于确定腋窝以外的 SLN。但术前淋

巴显像对于腋窝 SLN 的完全检出并非必须。

2.SLN 术中确认与检出

无论是乳房切除手术,还是保乳手术,一般情况下,SLNB 应先于乳房手术。术中 SLN 的确

定,因示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第1 个蓝染淋巴结。仔细检出所

有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN 的阈值是超过淋巴结

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标签： #乳腺癌 #腺癌

摘要：

乳腺癌保乳根治术主要针对有保乳意愿且无禁忌证的患者尤其是临床I期、II期的早期乳腺癌患者III期患者经降期治疗后也可考虑。保乳治疗的绝对禁忌证包括妊娠期间放疗、病变广泛且难以达到切缘阴性、切缘持续阳性、患者拒绝及炎性乳腺癌等。相对禁忌证则涉及活动性结缔组织病、既往乳房放疗史、肿瘤直径大、侵犯乳头、多中心病灶及遗传易感性强的患者。保乳手术术前需进行乳房影像学评估、签署知情同意书、行病灶组织穿刺活检并定位病灶。手术过程中乳房和腋窝可各取一切口切除范围包括肿瘤及周围组织对标本进行标记和切缘评估乳房手术残腔止血、清洗后放置金属夹作为定位标记根据腋窝淋巴结情况决定是否清扫。若切缘阳性则需扩大切除。保乳术后全乳放疗可降低局部复发率特定条件下可考虑减免术后放疗。

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