甲沟炎全

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首次病程记录

2012-01-31 16:00

患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16 岁

一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓 1个月。

2.现病史：该患者于 1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当

时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对

症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊

治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平

素饮食及两便正常。

3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者

一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育

无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无

杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，

心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，

无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

4.辅助检查：心电图：正常。

二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎

诊断依据 :1.根据主诉及病史；

2.根据查体及辅助检查。

三、拟诊讨论

鉴别诊断 1 : 右足拇趾趾头炎

鉴别诊断依据 1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。

鉴别诊断 2 : 右足拇趾骨折

鉴别诊断依据 2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足 X光片可鉴别。

四、诊疗计划

检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝

炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP 等检验：2.行心电图，胸片，右足 X光片

等检查。

治疗措施 : 完善检查，择期手术。

主治医师

2012-01-31 16:30

田立杰主任医师查房记录

患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓 1个月”为主诉来诊入院。查体：

36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清

语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等

圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸

廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显

病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾

区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击

后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径 6cm 皮肤

缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5 趾缺如残端愈合

良好，足背动脉搏动良好。

诊疗意见 : 根据病史，查体及辅助检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。

暂完善各项术前检查，择期手术。

主治医师

主任医师

2012-02-01 08:00

术前小结

患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16 岁

简要病情 : 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓 1个月”为主诉来诊入院。查体：

36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清

语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等

圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸

廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显

病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾

区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击

后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径 6cm 皮肤

缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5 趾缺如残端愈合

良好，足背动脉搏动良好。

术前诊断 :右足拇趾甲沟炎

手术指征 : 右足拇趾指甲旁流脓，非手术不能治愈。

拟施手术名称和方式 :拔甲治疗

拟施麻醉方式 : 硬膜外麻醉

注意事项 : 术中严格无菌操作，仔细止血，避免副损伤。

术者术前查看患者相关情况：患者目前病情稳定，待手术

主治医师

术后首次病程记录

2012-02-02 16:50

手术时间 : 2012-02-02 14:40 至 2012-02-02 16:40

术中诊断 : 右足拇趾甲沟炎

麻醉方式 : 局麻

手术方式 : 右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术

手术简要经过 : 右足拇趾甲沟炎

术后处理措施 : 采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，

拇趾趾根置胶皮条止血带，常规安尔碘消毒皮肤，铺无菌手术单。术中见右足

拇趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约2mm 趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲

沟处彻底清创，清除坏死感染及炎性组织，清创彻底后，彻底冲洗并缝合伤口，

纱布包扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。

术后注意观察事项 : 术后抗炎对症治疗，注意创口换药。

主治医师

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标签： #甲沟炎

摘要：

2012年1月31日16岁男性患者李睿因“右足拇趾疼痛趾甲旁流脓1个月”入院诊断为右足拇趾甲沟炎。患者1个月前出现症状未及时治疗后加重并出现脓液当地治疗无效后转至我院。查体显示患者一般状态尚可未见全身浅表淋巴结肿大头颈部、胸廓、双肺、心腹均无异常但双下肢有电击后改变可见广泛瘢痕右足各趾缺如有皮肤缺损和局部溃疡。辅助检查心电图正常。拟诊讨论排除了右足拇趾趾头炎和骨折的可能。诊疗计划包括抽血行多项检验及心电图、胸片、右足X光片等检查并准备择期手术。2月2日患者局麻下行拔甲甲床修补术手术顺利术后抗炎对症治疗创口换药。术后患者病情稳定切口清洁无渗出。2月6日患者术后第四天病情稳定切口愈合良好但患者及家属要求出院劝说无效后经上级医师同意办理自动退院并签署了自动退院告知书。

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