糖尿病药历

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住院患者药历

建立日期：年月日科别内分泌科编号建立人：

姓

名

性别女出生日期 1957 年

月 16 日

住院号

住院时间出院时

间

籍贯民族汉联系电话不详

工作单位不详职业其他

联系地址血型未查

身高 (cm) 159 体重(kg) 64.5 体重指

数 kg/m2

25.5

血压(mmHg) 150/90 体表面积 m21.64 过

敏

无

不良嗜好

（烟、酒、药物依赖）无 s

主诉：口干多饮 10 余年，右腹部隐痛 2 年余。

现病史：患者因“口干、多饮 7年余，加重伴视物模糊 1年”于 2009 年12 月8日第一次入

住我科。查体： T 36.4℃ ， BP 150/90mmHg ，心肺（ -），双下肢无水肿，随机血糖

8.6mmol/L，外院查肝功：ALT 196u/L，AST 137u/L。诊断为“糖尿病 2型糖尿病视网膜病

变糖尿病周围神经病变高血压病（3级极高危）肝功异常（药物性？）”。入院后给予胰

岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环综合处理，完善相关检查，肌电图示神经源性损害，

消化系统超声示脂肪肝（轻度），眼科会诊排除糖尿病视网膜病变，ALT 74u/L，AST

50u/L。患者好转出院。患者因“口干多饮 11 年，右腹部隐痛 1月余”于 2013 年6月13 日

第二次入住我科，查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），右腹部压痛，无反跳痛，

腹部无包块，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。上腹部 CT 示脂肪肝，随机血糖

7.2mmol/L。诊断为“2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变？高血压病（3级

极高危）脂肪肝慢性胃炎腹痛原因？”。予降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经、调

脂等治疗，患者好转出院。患者因“腹部隐痛 4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于

2015-10-21 以“2型糖尿病”收入我科。查体：T36.1℃ P95 次/分 R18 次/分 BP146/78 次/

分。腹软，无压痛及反跳痛，无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性。四肢肌力、

肌张力正常，双下肢无水肿。糖化血红蛋白 6.4%。谷丙转氨酶 ALT82.00U/L，谷草转氨酶

AST41.00U/L。给予门冬胰岛素 30（诺和锐 30）联合二甲双胍控制血糖，丹参川芎嗪注射液

（威澳）扩血管，缬沙坦氨氯地平片（倍博特）降压，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治

疗，并行结肠息肉电切术。病情好转，准予出院。

患者自上次出院后规律应用诺和锐 30 早14u、晚12u 皮下注射联合二甲双胍500mg

tid，监测血糖空腹8-9mmol/L，餐后9-10mmol/L。2年前患者无明显诱因出现右上腹部隐

痛，活动后加重，与进食无关，伴胸部不适感，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐、反酸，无腹

泻、便血。患者 1年前于我院门诊，诊断为药物性肝损害，开始规律口服熊去氧胆酸胶囊

（优思弗），甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平）保肝。后患者病情加重，现为进一步治疗来

我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠良

好，大小便正常，体重增加4kg。

既往病史：患者既往高血压病史 20 年，血压最高197/140mmHg；慢性胃炎病史 20 余年，未

正规治疗；7年前因“右侧乳腺囊肿”进行手术治疗，甲状腺全切术后2年余，骨质疏松

症。

既往用药史：服用“缬沙坦、硝苯地平、左甲状腺素钠片(优甲乐)”。

家族史：父母已故，父亲生前患有高血压病，1弟1妹患有高血压病，否认家族传染性疾

病。

伴发疾病与用药情况：患者 1年前于我院门诊，诊断为药物性肝损害，开始规律口服熊去氧

胆酸胶囊（优思弗），甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平）保肝。

过敏史：无

药物不良反应及处置史：无

入院诊断：

1、2型糖尿病

2、糖尿病性周围神经病变

3、糖尿病视网膜病变

4、糖尿病性周围血管病

5、高血压病（3级极高危）

6、脂代谢紊乱

7、慢性浅表性胃炎

8、食管息肉

9、结肠管状腺瘤

10、脂肪肝（轻度）

11、胆囊息肉

12、甲状腺全切术后

出院诊断：

1、2型糖尿病

2、糖尿病视网膜病变

3、2型糖尿病性周围神经病变

4、2型糖尿病性周围血管病

5、肝功能异常

6、高血压病

7、脂肪酸代谢紊乱

8、亚临床甲减

9、脂肪肝

10、胆囊息肉

11、食管息肉

12、慢性浅表性胃炎

13、膝关节退行性病变

初始治疗方案：（11.25）

门冬胰岛素 30 注射液（诺和锐 30 笔芯） 14ml 早餐前胰岛素皮下注射 12.4

门冬胰岛素 30 注射液（诺和锐 30 笔芯） 12ml 晚餐前胰岛素皮下注射 12.4

盐酸二甲双胍片（格华止） 500mg bid 餐中 po 11.26

缬沙坦胶囊（代文） 80mg qd（空腹）po 12.4

左甲状腺素钠片（优甲乐） 100mg 早餐前 30 分钟 po 11.27

熊去氧胆酸胶囊（优思弗） 250mg bid po 12.4

阿法骨化醇软胶囊（阿法迪三） 1mg qod po 12.4

碳酸钙 D3 片（钙尔奇 D） 1mg qd po 12.4

胆宁片 5 片 tid po 12.4

0.9%氯化钠注射液（软袋）（齐都） 250ml qd ivgtt 12.3

硫辛酸注射液（亚宝力舒） 0.6g qd ivgtt

0.9%氯化钠注射液 10ml qd iv 12.3

甲钴胺注射液（弥可保） 1ml qd iv

初始治疗方案分析：

1、控制血糖

胰岛素治疗：一般采用小剂量短岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重 0.1U 胰岛素，

抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的

作用较弱。

二甲双胍是 2型糖尿病患者的一线治疗药，既可以降低空腹血糖，也可以改善人体对胰

岛素的敏感性，减轻患者体重。胰岛素可以与其他降糖药一起合用以治疗糖尿病。二甲

双胍主要的作用是降低肝脏糖分的产生，降低小肠对糖分的吸收，以及增加胰岛素对糖

分的充分利用。最后达到降糖目标。

2、调节血压

2010 年ADA 糖尿病治疗标准中指出糖尿病合并高血压患者血压应控制在

130/80mmHg，治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管

紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。缬沙坦胶囊为ARB 类，它选择性的作用于AT1 受体

亚型，从而抑制血管收缩和醛固酮释放，产生降压作用，且缬沙坦降低升高的血压，同

时不影响心率。

3、调节甲状腺功能

甲状腺素为甲状腺分泌的一种激素，如果体内缺少了此激素，则身体许多正常的功能将

会受到干扰，会影响到正常的发育和新陈代谢。该患者摘除甲状腺 2余年，给予左甲状

腺素钠片替代甲状腺激素的缺乏。

4、利胆

熊去氧胆酸能增加胆汁酸的分泌，可使本品在胆汁中的含量增加，提高磷脂的含量，增

加胆固醇在胆汁中的溶解度，防止胆固醇结石的形成，可逐渐溶解结石中胆固醇。

疏肝利胆，清热通下，使用胆宁片可增强胆囊上皮细胞功能和增加胆汁分泌，用于肝郁

气滞，湿热未清所致的右上腹隐隐作痛。

5、补钙治疗

钙是维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必须。该患

者为绝经期中老年女性，患有骨质疏松症，术后甲状腺功能低下，给予阿法骨化醇调节

钙和磷酸盐代谢，碳酸钙钙补充剂，减少骨的吸收消融，最终环节骨和内分泌变化引起

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标签： #糖尿病

摘要：

本文记录了一位女性2型糖尿病患者的多次住院治疗经历。患者因“口干多饮10余年右腹部隐痛2年余”首次入院诊断包括2型糖尿病及其多种并发症、高血压病（3级极高危）、肝功能异常等。治疗上采用胰岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环等综合措施患者病情好转后出院。此后患者因类似症状多次入院治疗基本围绕降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经等方面展开同时针对药物性肝损害进行保肝治疗。2015年患者再次入院初始治疗方案包括门冬胰岛素30、二甲双胍控制血糖缬沙坦降压以及多种保肝、利胆、补钙、营养神经药物。治疗过程中临床药师参与用药指导提出单用保肝药、加用阿司匹林等建议。患者出院时血糖、肝功能均有所改善继续治疗方案包括长期应用二甲双胍、定期复查骨密度等同时强调低盐低脂饮食、适当运动等生活方式调整每3个月复查相关指标内分泌及眼科门诊随诊。

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