糖尿病实施方案

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糖尿病患者健康管理项目实施方案：

为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，

根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者

健康管理项目实施方案》

一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；

组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危

险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在 2012 年底前，全镇病人管理

率达 80%以上；规范管理率达到 90%以上；健康体检率达到 80%；管理人群血糖控制率达到 100

%。

二、项目内容

根据《 2 型糖尿病管理服务规范》对辖区内 35 岁以上 2 型糖尿病患者进行规范管理。

1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展 35 岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测

血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档

案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。

2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供 4 次面对面的随访。每次随访对患者进行

询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填

写随访表。

3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内

容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体

检年检表。

三、职责分工：

㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，

各负其责，完成项目任务。

㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、

相关材料印制和资料整理上报等工作。

㈢、各村卫生室负责对各村 35 岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访

管理、健康体检、健康教育、信息收息等）

㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患

者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

四、工作实施安排

㈠、项目启动阶段

1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工

作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。

2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。

3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。

4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。

㈡、宣传筛查建档阶段

1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖

普照到每个目标人群。

2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。

3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发

现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。

4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到 100%。

5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在 1 月底、 4 月底、 7 月底和 11 月底进行

一次

随访，并填写随访表入档。

6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工

作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。

7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。附件：

哲觉镇糖尿病健康管理项目领导组组长：：吴兴学副组长：姬兴辉成员：崔月英杨光

跃孔德华安全玲篇二：糖尿病患者自我管理小组实施方案附件一：糖尿病患者自我管理小

组实施方案

一、糖尿病患者的自我管理

（一）目的

2技能的提高，

使其具备自我管理的能力；

（二）帮助患者制定自我管理计划

1 者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；

3与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效

果；

（三）患者自我管理内容及要求

1 2

随防管理依从性能力；

3 4

案和随访计划；

6 7 的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；

8、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 9 我监测血糖、血

压的技能和初步自我评估的能力； 10 救护的求助和基本处理；

11 况，恰当选择医疗机构等；

12 何获得相关资源；

二、糖尿病患者自我管理支持

（一）患者自我管理支持原则

1 社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；

信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的

依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；

任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、

随访计划，主动获取知识和信息等；

4 提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；

5 就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；

6 支持。

（二）建立社区支持系统

1 尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念支持；

2统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居

民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；

床等。

（三）对支持系统人员的培训

三、活动流程：

1、写计划，见附件 1 。

2、成立患者自我管理小组。组织 10-15 名左右本街道糖尿病患者（愿意参加活动的），

选取组织能力、表达能力素质较高的 2 名患者作为小组长。

资料要求：填报表见附表 3、 4、5

3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。资料要求：小组长有备课记

录

4、每年开展 6 次活动。社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进

行活动。活动前后进行问卷调查。

5、资料要求：悬挂横幅（西湖区糖尿病患者自我管理小组活动）；活动前后调查问卷，见

附件 2。

填报表及活动记录，小组成员笔记本收集

图片或视频资料

附件 1. xx 街道糖尿病自我管理小组计划

一、目标通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之

间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。特制

定本计划。

二、参加人员

社区糖尿病患者。

三、活动时间及地点

时间：年月日

地点：

四、活动内容及方式本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录

像与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。具体安排如下表。（内容可自定）

五、经费预算（ 1000 元）医务工作人员劳务费：小组活动纪念品：问卷、教材等印刷

费，笔记本：横幅：年月日附件 2.糖尿病相关知识调查问卷

一、基本情况姓名： _______；年龄： ______岁；性别： ___________________ ；家庭住址：

____________ 身高：

_____cm；体重： ___kg ；职业： ______；文化程度： _________

（1）小学及以下（ 2）初中（ 3）高中或中专（ 5）大专或本科（ 6）硕士及以上

二、糖尿病相关知识（可多选）

1 、您知道什么是糖尿病吗？（）

a 、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里的葡萄糖水平升高

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糖尿病患者健康管理项目实施方案：为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在2012年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到80%；管理人群血糖控制率达到100%。二、项目内容根据《2型糖尿病管理服务规...

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