糖尿病患者健康档案

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编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

（糖尿病患者管理）

县（市、区）乡（镇）村居民组

姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

华亭县卫生局印制

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生

日期 □□□□ □□ □□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人

电话

常住类型 1户籍 2非户籍 □民族1汉族 2少数民族 □

血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5不详 / RH 阴性：1否 2是 3不详 □/

□

文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详

□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人

员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操

作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医

疗

4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

□/□/□

药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□

暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□

既

往

史

疾病

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病

13 其他

□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月

手

术1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □

外

伤1无 2有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □

输

血 1无 2有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □

家族史

父亲□/□/□/□/□/□ 母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女□/□/□/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中

8重性精神疾病 9结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他

遗传病史 1无 2有：疾病名称 □

残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □

燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □

饮水

1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其

他

□

厕所

1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚

厕

□

禽畜栏 1单设 2室内 3室外□

健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

症

状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10 多饮

11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急18 尿痛

19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温 ℃ 脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg

右侧/ mmHg

身高cm 体重kg

腰围cm 体质指数

（BMI）Kg/m2

老年人健康状态

自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □

老年人生活自

理能力自我评估

1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □

每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜

糖□/□/□

吸烟情况

吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □

日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

饮酒情况

饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □

日饮酒量平均两

是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □

饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他 □/□/□/□

职业病危害因素

接触史

1无 2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无 2有

放射物质防护措施1无 2有

物理因素防护措施1无 2有

化学物质防护措施1无 2有

其他防护措施1无 2有

□

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标签： #糖尿病

摘要：

本文为华亭县卫生局印制的糖尿病患者健康管理档案内容涵盖个人基本信息、健康体检、随访记录等。基本信息包括姓名、性别、联系方式、文化程度、职业、婚姻状况等。健康体检表记录了症状、一般状况、生活方式、脏器功能等多项内容并包含血常规、尿常规、心电图等辅助检查结果。中医体质辨识评估了患者的体质类型。档案还记录了患者现存主要健康问题、住院史、用药情况以及健康评价和指导建议。针对2型糖尿病患者设有随访服务记录表详细记录了每次随访的日期、方式、症状、体征、生活方式指导、辅助检查结果、用药情况及随访分类等信息以便医生跟踪患者病情及时调整治疗方案。

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