广东糖尿病患者社区防治项目实施方案

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广东省糖尿病患者社区防治项目实施方案
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素
分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的疾病，
血糖长期控制不佳可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管
肾脏、神经损害或器官功能不全或衰竭，致残、致死率高
严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉
重的负担。2002 年广东省居民营养和健康状况调查结果显
示，我省 20 岁及以上常住居民糖尿病患病率为 3.8%、空腹
血糖受损率为 2.2%，结合 2000 年第四次全国人口普查广东
省的人口数据，估计全省有糖尿病患者 122 万人、空腹血糖
受损患者 47 万人，目前处于国内中等水平，并且患病年龄
有年轻化趋势，如不及时采取防治，将会对我省人口素质
和劳动力水平产生影响。因此，为贯彻落实《国务院关于
印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2009—2011
年）的通知》文件精神，加强我省社区卫生服务机构对于
糖尿病疾病的防治，为糖尿病人群提供防治指导，现制订
《广东省糖尿病患者社区防治指导实施方案》，请各地市
结合实际情况参照执行。
一、指导思想
加强政府领导和投入，以社区为平台，以健康管理和
疾病管理为依据，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手
段，尽早和尽可能控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊
乱和肥胖等并发症的危险因素，减少或延迟并发症的发生
从而降低致死率和致残率，降低疾病负担、提高居民健康
水平，促进社会和谐发展。
二、目标
(一) 普及糖尿病防治知识和技能，倡导居民建立健康生
活方式，提高居民自我监测血糖意识和糖尿病自我管理能
力，降低糖尿病患者并发症的危险因素水平和发病风险，
减少死亡和残疾。
(二) 加强我省糖尿病防治人才队伍建设，提高社区卫生
服务机构糖尿病管理能力，建立覆盖全省的糖尿病防治网
络，建立适合我省特点的糖尿病社区防治模式和考核评价
指标体系。
三、项目实施范围
全省各市、县（区、市）。
四、组织机构与职责
(一)卫生行政主管部门。
各级卫生行政部门设立糖尿病社区管理服务领导小组
并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内糖尿病社区
管理工作，组织制定全省糖尿病社区管理工作方案，加强
对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。
(二)省疾病预防控制机构。
组织制定全省糖尿病社区管理工作计划和技术方案；
对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生
行政部门的组织领导下，负责组织全省糖尿病社区管理工
作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。
(三)市级疾病预防控制机构。
根据全省工作计划安排，制定本市糖尿病社区管理年
度工作计划并组织实施；对区(县)疾病预防控制机构进行业
务指导和培训；负责全市糖尿病社区管理工作的实施并进
行质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析本市糖
尿病社区管理工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施
为制订相关政策提供依据。
(四)区(县)级疾病预防控制机构。
根据全市工作计划安排，制定本区(县)糖尿病社区管理
工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进
行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术；对辖区内
糖尿病社区管理工作进行督导、考核和评估。
(五)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。
掌握本社区糖尿病及相关并发症危险因素分布的基本
情况，制订和落实本社区糖尿病社区管理的实施计划；建
立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区
糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者
进行病情评估和随访管理，并为患者开具健康处方；对社
区糖尿病管理工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病

标签： #糖尿病

摘要：

《广东省糖尿病患者社区防治项目实施方案》摘要糖尿病是常见内分泌代谢病血糖控制不佳会致残致死严重影响患者身心给个人、家庭和社会带来沉重负担。2002年调查显示广东省20岁及以上常住居民糖尿病患病率为38、空腹血糖受损率为22估计全省有糖尿病患者122万人、空腹血糖受损患者47万人且患病年龄有年轻化趋势。为贯彻落实相关文件精神加强社区糖尿病防治特制订本方案。其指导思想是以社区为平台控制血糖等危险因素降低致死致残率。目标一是普及防治知识提高居民自我管理能力；二是加强人才队伍建设建立防治网络和模式。项目实施范围为全省各市县。组织机构上各级卫生行政部门等各有职责。工作内容包括筛查实现早期发现；建立健康档案明确内容和建立方式；对确诊患者进行规范化管理含综合性治疗、随访管理每年至少4次面对面随访测量空腹血糖和血压并评估危急症状。

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