自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断

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自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断与治疗

杨和军

（山东菏泽市立医院输血科，274031）

1. 引言

自身免疫性溶血性贫血是由于机体免疫调节异常，

产生自身抗体或和补体，结合在红细胞膜上，导致外周红细胞破坏加速，超过骨髓造血的

代偿能力而发生的贫血。溶血涉及到红细胞半衰期的缩短，典型  患者红细胞半衰期由

正常的  天左右降至几天。

类似于其它的自身免疫性疾病， 也存在患者免疫系统对自身组织的攻击，即攻

击自身红细胞。抗体和补体致敏的红细胞要么发生溶血，要么被携带  受体和补体受体的

细胞吞噬。一些学者将  与抑制或破坏造血细胞的自身反应性 淋巴细胞导致的再生障

碍性贫血做了比较，认为二者真正的区别在于后者的自身免疫攻击是发生在红细胞成熟的

早期阶段。

2. 流行病学

 是一种少见病，发病率为  万人年，与白血病发病率［ 万

人年］相近。 可见于各个年龄组，但以成人为多。温抗体型  是最常见的类型，

成人多见，女性多于男性。原发性免疫缺陷病的儿童也常伴有 。迄今，尚未发现 

有罹患倾向、遗传易感性和年龄预选。

3. 发病机制与分类

3.1. 发病机制

病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发  或原发性  可能通过遗传基因突变和

（或）免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变，刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体，导致红

细胞寿命缩短，发生溶血。

 遗传素质：

新西兰黑鼠是 AIHA 的动物模型，较易产生抗红细胞抗体，出现溶血性贫血的表现，

酷似人类的 AIHA，抗体产生与体内 CD5+B 细胞增多有关。其他小鼠较少出现类似表现，

提示本病的发生可能与遗传素质有关。

CTL 相关抗原 4 (cytotoxic T lymphocyteassociated protein4，CTLA-4)是激活 T细胞

表达的膜蛋白，对 T细胞增生起负调节作用，属免疫球蛋白超家族成员。CTL 相关抗原

4(CTLA-4)的第 49 外显子 A→T 突变与 AIHA 有明显相关性。

 免疫调节异常

患者有抑制性 T细胞减少和（或）功能障碍，辅助性 T细胞功能正常或亢进，相应 B

细胞产生自身抗体增多。

 红细胞膜抗原改变

 药物因素

药物相关抗体有 种。半抗原药物特异的自身抗体药物抗体免疫复合物，诱

导非特异性药物依赖的红细胞溶血。最常与  相关的药物是头孢替坦和头孢曲松。

 红细胞膜蛋白成分异常

电泳发现 AIHA 患者红细胞膜带-3-蛋白（band-3-protein）减少，提示红细胞蛋白修

饰导致膜成分丢失。

3.2.分类

根据自身抗体作用于红细胞膜所需的最适温度将 划分为温抗体型 、冷凝集

素疾病和温冷双相抗体型，也可以依据是否存在基础疾病将  划分为原发性  和继

发性 。原发性和继发性  的区别更多的是一个学术问题，因为前者始终是一个排

除性诊断。随着诊断方法的不断改进，目前许多形式的“原发性 !可能被新的诊断方

法证实为由不同病因引起的继发性 。

继发性  的基础疾病包括淋巴增生性疾病、结缔组织病、肿瘤、甲状腺疾病、感染

和药物（见表 ）。

表继发性 " 的病因分类及常见疾病

病因分类常见疾病

淋巴系肿瘤慢性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤、

华氏巨球蛋白血症、骨髓瘤

非淋巴系肿瘤和甲状腺疾病卵巢肿瘤、胸腺瘤、结肠癌、MDS、肾细胞癌

结缔组织疾病系统性红斑狼疮、风湿性疾病、抗磷脂综合征

感染性疾病麻疹病毒、EB 病毒、传染性单核细胞增多症

丙肝、甲肝、戊肝、巨细胞病毒

支原体肺炎、梅毒、溃疡性结肠炎、克罗恩病

药物嘌呤核苷类似物，包括氟达拉滨和克拉屈滨等，多见于 #$$

治疗中；% 甲基多巴；青霉素类；奎尼丁

干扰素，尤见于丙型肝炎、慢粒白血病、肾癌长期使用干

扰素治疗者；阿伦单抗；霉酚酸酯

抗生素类药，包括头孢替坦和头孢曲松



4. 病理生理学

自身抗体的温度范围和溶血类型

(一) 冷抗体型 AIHA

自身抗体与红细胞反应最佳温度为 &℃。冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是

'(，多数情况下 '( 活化补体停留在#) 阶段，通过肝脏时被其中*+,- 细胞上的 #)

受体识别并清除，发生的溶血仍属于血管外溶血；通常红细胞上有高浓度的#) 时才能使

红细胞被破坏，而许多#) 被降解为#. 而失活，因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不

严重，只有'( 抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血，但这种情况较罕见。

单克隆 '(κ介导的溶血发生是慢性持续性的，'(κ在外周循环低温条件下与红细胞

结合，并通过经典途径激活补体，使#) 募集在/0# 膜表面。进入中央循环后环境温度上

升到某一程度即是该冷抗体温幅，'(κ从/0# 膜表面脱落，而 #) 仍结合于 /0#。

大部分结合 #) 的/0# 通过肝脏巨噬细胞系统 #)/ 被吞噬破坏，发生血管外溶血。小

部分结合较多 #) 的红细胞可在中心循环继续形成#& 1(# 并发生血管内溶血。

未被肝脏巨噬细胞系统完全吞噬的 /0# 在# 转化酶作用下，#) 被分解为具有保护作

用的 #.，补体不能继续再激活。结合 #. 的/0# 进入外周循环，故2#.可呈阳性。

对于冷抗体，则经由补体途径，导致 #) 介导的肝脏 *+,- 细胞吞噬作用。若'(滴

度低，则膜相关复合物)-"".+3(#是一个次要的机制。约1&4病理

性冷抗体是高效价、宽温幅单抗，其中14是5轻链限制性（κ/λ6&）的 '(。'7 或'

罕见，'( 靶抗原主要是红细胞膜  抗原。

 血型，08 血型，$9" 血型总是涉及冷凝集素疾病。儿童病毒感染后特异的冷凝

集素常是多克隆的，经典的 特异性的多克隆抗体与支原体感染有关。单克隆的  与淋

巴组织增生综合征有关。

#2 患者虽仍以血管外溶血为主，但主要溶血部位在肝脏，而且血管内溶血相对多见，

多合并四肢末梢循环雷诺样现象。对于溶血轻重起决定性作用的是冷抗体温幅的高低，而

非冷抗体的效价。

(二)Donath–Landsteiner 抗体型

虽然大部分的冷抗体是 '( 类，但 2:$."- 抗体属 '7 类。在温时相，2$

抗体和补体吸附到/0# 表面，冷时相（30℃以下），2$ 抗体离开而补体结合在 /0# 表面并

形成攻膜复合物，发生溶血，即阵发性寒冷性血红蛋白尿（;#）。此型的  患者，暴

露于冷的空气或食物即可引起 危象。;抗原常为 2$ 抗体的靶抗原。

2:$."- 抗体分为冷热溶血素和不完全 2:$."- 抗体

(三) 温抗体型 AIHA

自身抗体与红细胞反应最佳温度为 &℃，抗体为 '7 和（或）补体 #型，' 和'(

型均罕见。利用凝集试验和或流式法，'7、裂解蛋白的补体片段（主要是 #、#<）或两

者都存在于受损的/0# 上。  患者体内 '7 型红细胞抗体分为四个亚型：

'7、'7、'7、'7<。脾单核巨噬细胞上的 / 也可分为 /、/、//，这些受体

可与 '7 和'7 结合而对其余两种亚型的 '7 无反应。此外还有少量的'( 和' 型抗体，

脾脏巨噬细胞无'( 型而有 ' 型/，故吸附有' 型抗体的红细胞可在脾脏破坏，而吸

附有'( 型抗体的红细胞均在肝脏破坏。

在温抗体反应中，抗体结合至红细胞上，抗体  为脾巨噬细胞识别，温型抗体的抗原

特异性很多时候难以识别。温抗体型  呈多克隆性质，最常见抗体是 '7，其中'7 亚

型最为常见，其次是'7 和'7。抗 '7#)" 试验阳性者常合并抗 ##)" 试验阳性。

温抗体 '7 致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的  受体（/）识别、结合，进一步被吞

噬；一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤，部分细胞膜丢失，红细胞变为球形，变形能

力降低，渗透性增加，最终在脾或肝中被破坏；此外，抗体依赖的细胞毒作用（ 2##）也

可引起红细胞破坏；红细胞上还吸附有补体 #，而肝脏 *+,- 细胞上有 #) 的受体，因此

当红细胞上存在 '7 和（或）#时，脾将摄取吸附有'7 的红细胞，肝将扣押带有 #的红

细胞，故此型溶血最重，单纯吸附 '7 者次之，单纯#型溶血最轻。若包被有 #) 的红细胞

在肝内未被吞噬，#) 可逐渐降解为#.，吸附有#. 的红细胞寿命正常。

温抗体型 AIHA 的IgG 类自身抗体常具有抗 Rh 或抗 3带特异性，且后者的溶血程度

较前者为轻。

温冷抗体混合型自身抗体为 '7 温抗体和冷凝集素并存。

5. 临床表现

& 温抗体型

多数起病缓慢，临床表现有头晕、乏力，贫血程度不一，成年  患者常有严重的

贫血，半数有脾大，1/3 有黄疸及肝大。急性型多见于儿童，可出现寒战、高热、腰背痛

等溶血表现。急性起病者，可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和

神经系统表现。原发性温抗体型多见于女性，继发性常伴有原发疾病的临床表现。病毒感

染常致病情加重，尤其在儿童患者可诱发危及生命的溶血。少数患者可伴有免疫性血小板

减少性紫癜，称为Evans 综合征。

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标签： #贫血 #溶血性贫血 #自身免疫性溶血性贫血

摘要：

自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断与治疗杨和军（山东菏泽市立医院输血科，274031）1.引言自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)是由于机体免疫调节异常，产生自身抗体或/和补体，结合在红细胞膜上，导致外周红细胞破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。溶血涉及到红细胞半衰期的缩短，典型AIHA患者红细胞半衰期由正常的100天左右降至几天。类似于其它的自身免疫性疾病，AIHA也存在患者免疫系统对自身组织的攻击，即攻击自身红细胞。抗体和补体致敏的红细胞要么发生溶血，要么被携带Fc受体和补体受体的细胞吞噬。一些学者将AIHA与抑制或破坏造血细胞的自身...

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