2022肝硬化急性肾损伤和肝肾综合征的管理(第五部分)

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2022 肝硬化急性肾损伤和肝肾综合征的管理（第五部分）

定义和流行病学

急性肾损伤（AKI）在失代偿期肝硬化腹水患者中较常见，占其住院患

者的 27%~53%[215]。AKI 的发展提示肝硬化患者预后不良，30 天死亡

率为 29%~44%[216，217]。此外，AKI 是无移植生存率和肝移植（LT）

预后的独立负性预测因素[15，215，218-220]。肝肾综合征（HRS）是 AKI 的

一种类型，当前术语称为 HRS-AKI，是肝硬化患者在没有血容量不足

或无肾脏组织学明显异常情况下发生的特有改变[215，218，219]。与 AKI 不

同，慢性肾功能损害（CKD）定义为估计肾小球滤过率降低<60

mL/1.73m2/min 至少 3 个月[15，221]。

诊断、分类和病因

48 h 内血肌酐增加≥0.3 mg/dL，或已知或推测在前 7 天内血清肌酐

增加≥50%，可诊断为 AKI[15]。按照惯例，住院前 3 个月内稳定的血肌

酐值可作为 AKI 诊断时的基线值[15，66]。如果入院前无法获取既往的血

肌酐值，则只有住院期间血肌酐持续升高才能正式诊断为 AKI。AKI 的

分期标准如表 10 所示[66，222]。

表 10. 急性肾损伤的分期

分期描述

1 期 a 血肌酐增加≥0.3 mg/dL 至基线值的 2 倍

2 期血肌酐增加至基线的 2~3 倍

3 期

血肌酐增加>基线值的 3 倍，或血肌酐>4 mg/dL（353.6 µmol/L）并急性增加

≥0.3 mg/dL（26.5 µmol/L），或开始肾脏替代治疗

a：在第 1 期，血清肌酐的绝对值具有临床意义，例如，诊断时血清肌

酐≥1.5 mg/dL 的 AKI 1 期患者明显差于血肌酐较低的患者。指南编写

组的一些成员赞成采用文献提出的 1A 期（肌酐<1.5 mg/dL）和 1B

期（肌酐≥1.5 mg/dL）[ 22 2] 。小组的其他成员则认为血肌酐对患者预

后的影响是连续的。

肝硬化 AKI 的主要病因是肾前性 AKI 和急性肾小管坏死（ ATN ）

[15，215，218-220，222]。肾前性 AKI 的两个主要原因是血容量不足和 HRS-

AKI，ATN 通常是由于脓毒症性或低血容量性休克，以及较少见的肾毒

性药物、试剂所致。高胆红素血症患者的胆汁管型肾病、肾小球肾炎

（如酒精性肝硬化中的免疫球蛋白 A、乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化中的

膜性或膜增生性肾小球肾炎）或肾后梗阻是 AKI 的不太常见原因，在

鉴别诊断时应加以考虑。一项大样本研究显示，AKI 可归因为血容量不

足（所有病例的 27%~50% ）、 HRS-AKI （ 15%~43% ）和

ATN（14~35%）[215]。

在新的 AKI 标准提出之前，HRS 患者按照两种临床情况进行分类，第

一种称为 1 型 HRS，定义为肾功能骤然下降，属于当前 AKI 的标准

（血肌酐 100%增加至>2.5 mg/dL），第二种称为 2 型 HRS，属于当

前 CKD 的定义[26]。

确定肝硬化 AKI 的原因较为困难，鉴别诊断取决于病史、体格检查和

尿液检查结果，包括尿沉渣、钠或尿素的排泄分数、以及接受利尿剂治

疗的患者尿钠浓度。由于缺乏明确的诊断指标，区分 ATN 与严重形式

的 HRS-AKI 尤其具有挑战性[15，215，218-220，223，224]。目前，HRS-AKI

的诊断是在排除低血容量、休克、肾毒性药物和结构性肾损伤后，使用

共识标准进行（图4；表 11）[15，26，215]。

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标签： #肝硬化 #肝肾综合征 #急性肾损伤

摘要：

2022年肝硬化急性肾损伤（AKI）和肝肾综合征（HRS）管理指南指出AKI在失代偿期肝硬化腹水患者中常见占住院患者的2753且预示患者预后不良是无移植生存率和肝移植预后的独立负性预测因素。HRS是AKI的一种指肝硬化患者在无血容量不足或肾脏组织学异常情况下发生的肾功能改变。确定肝硬化AKI的原因较难鉴别诊断取决于病史、体格检查和尿液检查结果。HRSAKI的诊断需排除低血容量、休克、肾毒性药物和结构性肾损伤后使用共识标准。近年来一些肾小管损伤的尿液生物标志物已被用于鉴别诊断肝硬化AKI其中尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）最有希望。AKI的预防首要原则是治疗或预防诱发因素特别是胃肠道出血和细菌感染并避免大容量穿刺时未输注白蛋白。AKI一经确诊应尽快治疗密切监测肾功能恶化和并发症认真寻找可治疗的原因。HRSAKI的治疗中血管收缩药物联合白蛋白可有效改善肾功能。肾脏替代治疗（RRT）启动应基于临床状况HRS患者启动RRT存有争议通常作为肝移植候选者的过渡治疗。肝移植是HRSAKI的终极治疗同步肝肾移植（SLK）可改善特定患者移植术后结果但因捐赠肾脏短缺其最佳使用存有争议。

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