2021年多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的进展(全文)

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2021 年多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的进展（全文）

摘要

胰腺癌是高病死率的消化系统恶性肿瘤，手术技术的进步并未明显

改善病人预后。随着综合治疗理念的普及，胰腺癌的外科治疗也由

“surgeryfirst”进入多学科诊断与治疗协作时代，在术前评估、新辅助

治疗及微创技术的应用、术后辅助治疗等方面均取得较大进展。上述治

疗的新理念、新方法可在一定程度上改善病人预后，但临床应用还存在

争议。如何推动胰腺癌外科治疗向个体化、微创化、精准化方向发展仍

是学术界的重要课题。笔者总结近年来多学科诊断与治疗协作理念下胰

腺癌外科治疗的新进展，探讨目前其存在的局限和争议，针对胰腺癌外

科治疗的未来发展提出思考，以期进一步促进其发展，改善病人预后。

关键词

胰腺肿瘤；治疗；外科；多学科；新进展

近年来，外科手术技术的进步以及靶向、免疫治疗等综合治疗手段

的提升极大改变了肿瘤治疗的现状，但胰腺癌病人的预后仍无明显改善。

CancerStatistics2020 数据显示：胰腺癌 5 年生存率仅为 9%，美国

国立癌症研究所建立的监测、流行病学和最终结果数据库（SEER）中

胰腺癌 5 年生存率为 10%，较往年无明显提升，但发病率却逐年升高

［1］。作为胰腺癌治疗的主要手段，外科治疗在过去的关注视角较为局

限，对胰腺癌缺乏全面认识。随着多学科团队（multipledisciplinary

team，MDT）诊断与治疗协作理念的普及，胰腺癌外科治疗逐渐囊括

了术前评估、新辅助治疗、微创手术及术后辅助治疗等多方面，通过

MDT 形成胰腺癌的全程管理模式。然而，胰腺癌外科治疗仍有许多争

议亟待解决，笔者结合文献和实际经验对此进行总结，探讨胰腺癌外科

治疗的未来发展模式。

一、胰腺癌的术前评估

胰腺癌可切除性评估是决定胰腺癌治疗方式的重要依据。胰腺 CT

检查薄层扫描+三维重建已成为胰腺癌术前评估的首选方式，三维可视

化技术也在胰腺癌术前评估中得到应用［2］。根据肿瘤与邻近血管的关

系及有无远处转移，胰腺癌分为可切除、交界可切除、局部进展及转移

性胰腺癌。然而，单纯的解剖学关系难以反映肿瘤真实生物学行为及预

后。近年来，影像组学也开始应用于胰腺癌病人的预后评估。有研究结

果显示：CT 检查纹理特征与无进展生存时间和总体生存时间相关，能

够较好预测病人预后［3］。一项纳入 161例病人的研究利用 CA19-9、

术前病变的影像组学特征和Brennan 评分建立预后预测模型，一致性

指数（C-index）可达0.74［4］。但目前影像组学的研究仍处于起步阶

段，样本量较少，需要更多临床研究进一步探索其效能。

二、胰腺癌的新辅助治疗

近年来，新辅助治疗是胰腺癌综合治疗的热点之一。 2020 年，中

华医学会外科学分会胰腺外科学组与中国研究型医院学会胰腺疾病专业

委员会也联合发布了我国胰腺癌新辅助治疗指南［5］。新辅助治疗能够

提高部分胰腺癌病人的 R0切除率并延长生存时间。目前，国内外相关

指南均推荐交界可切除及局部进展期胰腺癌病人行新辅助治疗。韩国多

中心随机对照研究结果显示：新辅助治疗能够明显提高交界可切除胰腺

癌病人的 R0切除率及延长中位生存时间［6］。荷兰多中心随机对照研究

结果显示：尽管新辅助治疗并不能提高交界可切除胰腺癌病人的 R0切

除率，但能够明显延长总体生存时间及无进展生存时间［7］。局部进展

期胰腺癌既往认为不可切除，而国际多中心研究（LAPACT 研究）中

16%的局部进展期胰腺癌病人在行新辅助治疗后获得了手术切除机会

［8］。已有的回顾性研究结果显示：局部进展期胰腺癌的转化率为

20%~60%［9-10］。尽管新辅助治疗极大改变了交界可切除胰腺癌和局

部进展期胰腺癌的治疗现状，但应用于可切除胰腺癌病人中仍存在争议。

日本多中心随机对照研究（Prep-02/JSAP-05）纳入364 例可切除胰

腺癌病人，其结果显示：新辅助治疗能够延长病人中位生存时间，但对

R0切除率无明显提升［11］。而荷兰 PREOPANC 研究结果显示：新辅助

治疗对病人的 R0切除率及生存时间均无明显提升［7］。因此，如何评价

新辅助治疗在可切除胰腺癌病人中的作用、筛选适合新辅助治疗病人仍

是未来研究的难点之一。

目前，新辅助治疗仍无最佳方案，主要参考胰腺癌辅助治疗。当前

新辅助治疗方案主要包括联合治疗方案及单药治疗方案，前者包括

FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白紫杉醇、吉西他滨+替吉奥等联合治

疗方案，后者主要是以吉西他滨为基础的单药治疗方案。目前指南认为：

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标签： #腺癌 #胰腺癌

摘要：

2021年多学科诊断与治疗协作理念下胰腺癌外科治疗的进展（全文）摘要胰腺癌作为高病死率的消化系统恶性肿瘤手术技术进步未明显改善预后。随着综合治疗理念普及胰腺癌外科治疗进入多学科协作时代在术前评估、新辅助治疗、微创技术应用、术后辅助治疗等方面取得进展但临床应用存在争议。术前评估中CT薄层扫描、三维重建及可视化技术被应用影像组学也开始用于预后评估但目前研究样本少仍需进一步探索。新辅助治疗方面国内外指南推荐交界可切除及局部进展期胰腺癌病人行新辅助治疗但应用于可切除胰腺癌病人中仍存在争议目前也无最佳方案。微创手术改变了胰腺手术现状但安全性、根治性存在争议指征把握至关重要。术后辅助治疗中化疗是主要手段但有效方案不多靶向、免疫治疗效果不理想。胰腺癌外科治疗需建立多学科综合治疗体系开展个体化微创治疗制订精准化辅助治疗方案。

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