指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)

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指南与共识|胃癌 4K 腹腔镜手术操作标准专家共识

(2020 版)完整版

关键词胃肿瘤；手术标准；4K 腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识

胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第 2 位，病死率排名

第 3 位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的 50%［1-2］。胃癌的治疗是以

手术为核心的综合性治疗，手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对

患者预后具有重要影响。我国胃癌患者主要以进展期为主，胃癌 D2淋巴结清

扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展［3-4］。近年来，腹腔镜技术在

胃癌外科领域得到持续发展。第 4 版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃

癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规手术方式［5］。韩国《胃癌实践指南》针对

早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗［6］。中国也先后发表《腹腔镜胃癌

手术操作指南(2016 版)》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识

(2017 版)》［7-8］。上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的

地位和作用。随着微创技术的广泛应用和发展，规范化与标准化治疗已成为

提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。4K 超高清内镜系统的问世，为腹腔

镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。目前，中国在腹腔镜胃肠道肿

瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步

提高和普及。日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治

疗提供了丰富的循证医学证据［9-10］。在医师的规范化与标准化培养上，日本

也有比较严格的制度和实施细则［11］。由于在医师管理体制上的相似之处，

日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意义。由《中华消化外科杂志》编

辑委员会举办的“4K 时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”系列学术活动，

目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。在此基础上，中国

研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分

会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组

织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《胃癌 4K 腹腔

镜手术操作标准专家共识(2020 版)》(以下简称共识)，旨在为从事胃肠外科

的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。

1 4K 腹腔镜特点与优势

与传统 2D 腹腔镜比较，4K 腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像

的特点，其呈现的手术视野画面信息可达常规高清画面的 4 倍，其镜头灵敏

度是传统传感器的 2 倍，即使在低光照强度下依然可获得高质量图像

［12］。4K 腹腔镜可实现手术图像的最优化，其出色的天然颜色-校正图像和

超大的图像显示屏可生动呈现手术细节，协助术者提高解剖辨识度，提升手

术精确性，降低操作错误率，从而使手术操作更精细、准确［13］。4K 腹腔镜

采用一体化摄像与自动对焦系统，通过视角变换调整手术视野，可减少扶镜

手在术中进行纵深方向的反复变换，降低扶镜手操作难度，放大并远离操作

区域，改善术者视觉体验，同时也降低术中使用超声刀产生气雾对镜头的影

响。但在启用自动对焦系统的同时，由于需重新调整焦距，聚焦有时差，会

增加术者视觉不适，若反复调整焦距会产生视觉疲劳。此外，用热水加热镜

头可使图像色彩更丰富，并可使镜头免受气雾影响［14］。胃癌根治术中，淋

巴结清扫是关键环节之一。胃周淋巴结主要分布在以胰腺为中心的血管周围，

胃周筋膜间隙是淋巴结清扫的关键操作平面，遵循胃周筋膜间隙分离清扫淋

巴结，可显著降低肿瘤细胞脱落种植风险，达到淋巴结整块清扫及彻底性根

治目的。由于 4K 腹腔镜具有更高清的手术视野及更细微的局部解剖辨识度，

因此，在胃癌根治术中具有更好的应用前景和实用价值［14］。4K 腹腔镜可使

术者更好地把握胃周膜性解剖层面，更仔细地辨识胰周淋巴结与胰腺组织、

血管、神经的解剖关系及相互之间细微的间隙，可达到精准操作，减少术中

出血及损伤，使手术更为精细、安全。

2 证据级别及推荐强度

本共识证据质量和强度依据推荐与评价分级系统工作组提出的循证医学证据

分级标准，将证据级别由高至低分为：1级，来自于随机对照研究；2 级，

来自于非随机的对照研究，或队列研究，或病例对照研究，或多系列无对照

试验；3 级，来自描述性病例研究或专家小组意见［15］。推荐级别由高至低

分为：A 级，基于高水平(1 级或 2级)、执行良好的研究，专家小组具有一致

性解释和结论；B 级，基于高水平、执行良好的研究，专家小组具有不同的

解释和结论；C 级，基于低水平(基于 2 级或更低的)的证据，具有不一致的

结果，和(或)专家小组不同的解释和结论［16］。

3 手术适应证和禁忌证

3.1 手术适应证

由于 4K 腹腔镜可更好显示局部细微解剖，增强胃周筋膜间隙辨识度，因此，

早期胃癌以及肿瘤浸润深度≤T4a期并可达到 D2根治切除的局部进展期胃癌

为最佳适应证。其他适应证如胃癌探查及分期、晚期胃癌的短路手术以及姑

息性手术与传统腹腔镜适应证相同。3.2 手术禁忌证(1)因心、肺功能不能耐

受全身麻醉者。(2)不能耐受气腹或无法建立气腹者。(3)腹腔内广泛粘连难

以实现腹腔镜操作。推荐意见 1：4K 腹腔镜胃癌根治术手术适应证和禁忌证

应遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016 版)》和《中国腹腔镜胃癌根治手

术质量控制专家共识(2017 版)》(1 级证据，A 级推荐)。

4 术前准备

4.1 患者术前准备

4.1.1 术前临床分期：通过胃镜或超声胃镜、CT、MRI、上消化道造影等检

查综合判断肿瘤部位和范围，了解有无腹腔、肝脏转移以及腹膜后、肠系膜

淋巴结肿大情况。

4.1.2 术前全身状况评估及干预：包括合并症(高血压病、糖尿病、冠心病

等)评价与处理，营养风险筛查及营养治疗，美国麻醉师协会评分，深静脉血

栓风险评估及干预。

4.1.3 加速康复外科理念宣传教育及相关术前措施实施。

4.1.4 戒烟及呼吸功能锻炼。

推荐意见 2：拟行 4K 腹腔镜胃癌根治术患者术前应采用相关检查进行判断

和评估，并及时给予支持治疗(1 级证据，A 级推荐)。

4.2 器械术前准备

4.2.1 常规设备准备：包括 4K 摄像与显示系统、全自动高流量 CO2气腹机、

冲洗吸引装置、4K 腹腔镜专用视频采集及存储设备。

4.2.2 腹腔镜常规手术器械准备：包括 30°腹腔镜镜头、气腹针、戳卡、分

离钳、无损伤胃肠抓钳、剪刀、持针器、血管夹施夹器、标本袋、荷包钳、

切口保护器等。

4.2.3 特殊设备、器械及缝线：单、双极高频电刀，超声刀，血管结扎束等

各类能量平台，各种型号腔内直线切割吻合器和圆形吻合器，可吸收缝线、

倒刺线及引流管等。

推荐意见 3：4K 腹腔镜显示系统及常规器械(1 级证据，A 级推荐)。

5 手术方式和种类

5.1 手术方式

(1)4K 腹腔镜辅助胃癌根治术。(2)4K 全腹腔镜胃癌根治术。手术方式应根据

患者情况(全身情况和肿瘤特征)、手术团队习惯与经验以及医院条件进行选

择。推荐意见 4：根据患者情况，术者及团队技术水平、手术经验、手术习

惯，医院条件综合选择手术方式(3 级证据，B 级推荐)。

5.2 手术种类

(1)腹腔镜远端胃大部切除术。(2)腹腔镜全胃切除术。(3)腹腔镜近端胃大部

切除术。(4)腹腔镜保功能胃切除术。推荐意见 5：根据肿瘤部位及临床分期

选择相应的手术(1 级证据，A 级推荐)。

6 4K 腹腔镜手术基本原则

6.1 手术切缘及切除范围

对于 T1 期肿瘤，手术切缘距肿瘤距离≥2 cm；对于 T2 期及以上非浸润性肿

瘤，手术切缘距肿瘤距离≥3 cm，而浸润性肿瘤则手术切缘距肿瘤距离≥5

cm。达不到上述要求或切缘可疑阳性时，需行断端全层快速冷冻切片病理学

检查。食管及十二指肠的切缘距离不做强制规定，也以快速冷冻切片病理学

检查为准。手术切除范围需根据肿瘤部位进行确定。在完成相应部位淋巴结

清扫以及满足切缘要求前提下，选择实施相应种类手术的切除范围［7-8］。推

荐意见 6：按胃癌根治切除原则进行，同时兼顾消化道重建原则和术后生命

质量(1 级证据，A 级推荐)。

6.2 淋巴结清扫范围

按肿瘤部位及手术切除范围行淋巴结清扫术，包括：D1、D1+、D2淋巴结清

扫术。不同部位的淋巴结清扫范围参考《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016

版)》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017 版)》［7-8］。

6.2.1 全胃切除术 D1淋巴结清扫：清扫第 1～7组淋巴结。D1+淋巴结清扫：

清扫第 1 ～7 、 8a、9、 11p组淋巴结。 D2淋巴结清扫：清扫第 1 ～

7、8a、9、10(限定条件下)、11p、11d、12a 组淋巴结清扫。

6.2.2 远端胃切除术 D1淋巴结清扫：清扫第 1、3、4sb、4d、5、6、7 组

淋巴结。D1+淋巴结清扫：清扫第 1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9组淋

巴结。 D2淋巴结清扫：清扫第

1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a 组淋巴结。

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指南与共识|胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位，病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50%［1-2］。胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗，手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。我国胃癌患者主要以进展期为主，胃癌D2淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展［3-4］。近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规手术方式［5］。韩国《胃癌实践...

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