腰椎间盘突出症手术护理临床路径

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腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症 (ICD-10 : M51.0 f G99.2* /M51.1 f G55.1*/M51.2 )

行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51 );椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:84.64-84.65 )

患者姓名： _________ 性别： _ 年龄： _ 门诊号： ___________________住院号： ___________

住院日期：年月曰出院日期：年月曰标准住院日 7-15 天

时间住院第 1天住院第 2天住院第 3天

主要诊

疗工作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□继续进行相关检查

□根据化验和相关检查结果，对

患者的手术风险进行评估

□必要时请相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、

CT/MRI 等，行术前讨论，确

疋手术方案

□完成术前准备与术前评估

□元成术前小结、上级医师查房记

录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品

协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术

期注意事项

重

占

八、

、

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□肝肾功能、电解质、血糖

□胸片、心电图

□腰椎平片、CT/MRI

□肺功能、超声心动(根据患者情

况选择)

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□请相关科室会诊

临时医嘱：

□术前医嘱：常规准备明日在全麻

或硬膜外麻醉/腰麻下行 ◎腰椎间盘

切除术

◎腰椎人工间盘置换术

□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

□备皮

□术前晚灌肠

主要

护理

工作

□入院宣教：介绍病房环境、设施

和设备

□入院护理评估

□宣教

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者明晨禁水、禁食

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间住院第 4-5 天（手术日）住院第 5-6 天（术后第 1天）住院第 6-7 天（术后第 2天）

主要诊

疗工作

□手术

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□注意神经功能变化

□向患者及家属交代病情及术后注

意事项

□上级医师查房，注意术后病情变

化

□完成病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□ 根据引流情况，明确是否拔除

引流管

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

重

占

八、、

医

嘱

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□一级护理

□明日饮食

□轴线翻身

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

临时医嘱：

□心电血压、血氧监护

□吸氧

□补液

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□ 一级护理

□饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物临时医嘱：

□通便

□镇痛

□补液（根据情况）

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□ 一 /二级护理

□饮食

□留置尿管

□抗生素

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物

□拔除引流，停引流记量

（根据情况）

□停激素临时医嘱：

□换药

主要

护理

工作

□时观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第 7-8 天

（术后第 3天）

住院第 7-14 天

（出院前日）

住院第 8-15 天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

□上级医师查房，进行手术及伤口

评估，确疋有无手术并发症和

切口愈合不良情况，明确是否

出院

□完成出院记录、病案首页、出院

证明书等

□ 向患者交代出院后的注意事项，

女口：返院复诊的时间、地

点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

重

占

八、

、

医

嘱

长期医嘱：

□麻醉后护理常规

□腰椎术后护理常规

□ 一 /二级护理

□饮食

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物

□停抗生素

□停尿管临时医嘱：

□拍摄术后腰椎平片

出院医嘱：

□出院带药：神经营养药物、消

炎止痛药、口服抗生素

□嘱_日后拆线换药（根据出院时

间决定）

□一月后门诊复查

□如有不适，随时来诊

主要

护理

工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士签

名

医师

签名

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标签： #腰椎间盘突出症 #椎间盘突出症

摘要：

腰椎间盘突出症临床路径摘要适用对象第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD10编码：M510fG992M511fG551M512）行椎间盘切除术（ICD9CM38051）或椎间盘置换术（ICD9CM384648465）的患者。住院流程住院第13天：询问病史、体格检查、完成病历书写、开化验单及相关检查单进行术前评估确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书等文件向患者及家属交待病情及围手术期注意事项。住院第45天（手术日）：完成手术记录手术过程向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项。术后第13天：注意神经功能、引流量、体温及伤口变化完成病历书写根据引流情况决定是否拔除引流管。术后第414天：观察病情指导功能锻炼进行手术及伤口评估确定有无手术并发症和切口愈合不良情况明确是否出院。出院日：办理出院手续交代出院后注意事项如复诊时间、地点及紧急情况处理开具出院诊断证明书等。医嘱与护理医嘱：包括骨科护理常规、二级护理、饮食、患者既往基础用药等长期医嘱以及血常规、尿常规等临时医嘱。术前术后有相应调整如术前禁食水、抗生素皮试术后使用神经营养药物、消炎止痛药物等。护理：入院宣教、病情观察、心理和生活护理、备

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