心脏外科手术中容量管理

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心脏外科手术中容量管理

早在二十世纪初，国外即施行了心脏外科手术，至上世纪后期国内已普遍开展心脏外科手术。随着人

民生活质量的提高，医疗技术的发展，心脏病的患病率及检出率不断增高，有越来越多的心脏病患者接受

心脏手术。尽管技术不断发展，目前心脏手术仍是风险较大的手术。由于心脏病患者的心脏功能状态和手

术过程的特殊性，为维持相对稳定的血流动力学状态，避免术中术后与容量相关的并发症，术中容量管理

尤为重要。围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程中的难

度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。因此，本文

就心脏外科手术患者围术期容量变化的特点、容量管理的监测、液体种类的选择以及如何实施围术期容量

管理进行讨论，为临床上心脏外科手术患者围术期容量管理提供参考。

一、心脏外科手术患者围术期的容量状态

1．神经内分泌变化心脏外科手术患者，尤其存在心力衰竭的患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛

固酮分泌增多。儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加；醛固

酮增多，引起潴水、潴钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。同时，由于肾血管收缩，肾缺血，

通过肾素-血管紧张素轴，进一步加重水钠潴留，形成恶性循环，加重心脏负担。

2．慢性心功能不全慢性心功能不全由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷（后负荷）和心室

的容量负荷（前负荷）过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起。由于心排出量决定于心肌收

缩力以及心脏的前、后负荷，所以基础心脏疾病不同以及术中血流动力学的改变，心室对前后负荷变化的

承受能力不同，前负荷过重或严重不足，均可诱发或加重新功能不全。

3．体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）的影响 CPB 期间血液稀释使胶体渗透压下降，毛细血

管通透性增加，有较多液体进入组织间隙而引起水钠潴留。目前临床上超滤的开展以及体外转流结束时加

用利尿剂使 CPB 后水肿明显减轻。此外，可伴有血液损害，导致微循环障碍和有效血容量降低；神经内

分

泌系统也发生明显变化，冠心病及动脉病变患者其变化更为明显。非体外冠脉搭桥术（off pump coronary

artery bypass，OPCAB）术后血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平较 CPB 术后为低，但不能完全消除应激反应。所

以 CPB 后液体治疗不能忽视神经内分泌系统变化的影响，术中及术后早期必须加强液体管理。

4．心脏外科手术特点心脏手术创伤大、失血多，术中补片、人工血管及瓣膜等异物植入导致的可

能存在的溶血，而由于患者存在基础心脏疾病和术前限制输液，患者术中可能出现低血容量状态。

二、心脏外科手术患者围术期容量的监测

容量监测的目的是避免液体输入不足或过度，有效的监测可以对患者的循环状态做出准确、及时的评

估，以指导和调整管理措施。补充有效循环血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，以及特殊用药的给予，

并防止或逆转由于容量不足或过量所继发的组织器官功能障碍。

1．一般的临床监测包括心率、血压、尿量、皮温和患者的精神状态等，但这些指标对反映患者容

量状况并不具有特异性。心率和血压可以反映容量情况，但人体具有较强的代偿能力，所以心率和血压不

能敏感地反映患者的真实情况。而尿量是反映肾灌注的指标，并间接反映循环状态，可间接反映液体平衡

情况及肾功能状态。当尿量>1ml·kg-1·h -1 时，提示肾功能良好以及液体平衡适当。

心电图监测除心率与心律外，要重视心肌缺血表现，即 ST 段改变，心动过速时需区别是低血容量还是

心功能不全。动脉血压与心排血量和外周血管阻力有直接关系，应综合心率和中心静脉压(CVP)分析，判

断血容量变化情况。机械通气时，动脉压的波形及压力值会随间歇正压通气的吸气与呼气相发生升高与降

低性改变，在血容量不足时，这种改变尤为明显。呼吸周期中最高和最低收缩压差(SPV)为8～10 mm

Hg(1

mm Hg=0.133 kPa)。SPV 可分为二段，以呼气末的收缩压作参照值，将呼吸周期中收缩压的最大值与参照

值之间的差值定为 Aup，将收缩压最低值与参照值的差值定为 Adown，△up 可反应呼气时左心室排血量，

△down 反应由于机械通气引起的静脉回流减少，△down 较大时提示低血容量。

2. 有创血流动力学监测包括平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、左房压（LAP）、肺动脉楔压

(PAWP)、心排量(CO) 以及每搏输出量(SVI)、血浆渗透压等。近年一些研究显示，相比传统方法通过对患

者收缩压变化率( SPV)、每搏量变化率( SVV)、脉压变化率( PPV)、血管外肺水( EVLW) 及胸腔内总血容

量(ITBV)的监测进行容量管理更为可靠和有效。上述临床指标同样只是间接反映患者容量状况，对于一些

有创监测手段也存在争议，而 SPV、SVV 及PPV 等也是对于正压通气的患者才具有较好的容量评价作用。

2.1 CVP<2.5 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)表示心腔充盈欠佳或血容量不足，>18 cmH2O 提示血容量过

多或右心功能不全，但 CVP 不能正确反映左心功能。临床上要注意缺氧和肺血管收缩、气管插管和切开、

患者挣扎和躁动、应用升压药、机械通气及胸内压增加的情况下， CVP 升高，应结合心率、血压、

PAWP、

CO 以及全身情况综合分析。由于心脏病患者心功能欠佳，一般CVP 的基础值可较正常值高，因此，观察

其

动态变化趋势有重要意义。

2.2 LAP 是左心室前负荷指标，反映血容量和左心功能的变化，结合CVP 与动脉压监测，可较正确地监

测左、右心室前负荷，从而指导容量治疗。心血管疾病和心脏手术后患者心脏功能减低，为了使心室充盈

维持足够的心排血量，根据具体情况和个体差异，术后早期常维持较高的 LAP，一般15～20mmHg 左右。

2.3 PAWP 主要反映 LAP 与左室舒张末压力(LVEDP)的变化。对严重冠心病患者(射血分数<40％)及左心

功能较差患者有重要意义。PAWP 大于 LVEDP 的情况有：正压通气和PEEP、胸内压增加、肺动脉导管位

置

不当、慢性阻塞性肺疾患、心动过速、肺血管阻力增加、二尖瓣阻塞(狭窄)、肺静脉受压(肿瘤)、二尖瓣

反

流、心内左向右分流。PAWP 小于 LVEDP 的情况有：主动脉瓣反流、左心室顺应性降低、肺动脉分支减

少

(全肺切除术、肺栓塞)。

2.4 温度稀释法是有创监测 CO 的传统方法，其误差为7％～l3％。无创 CO 测定方法包括阻抗法、超声

多普勒法与二氧化碳重吸收法等，但准确性较温度稀释法差。SVI 与SVV 的变化与血容量的变化有明显

的

相关性，能正确反映左心室功能的改变，是监测左心前负荷、正确指导液体治疗的指标之一。

2.5 血浆渗透压直接测定胶体渗透压(COP)及PAWP，根据其结果可将肺水肿分为三类，即心源性肺

水肿、低胶体渗透压性肺水肿和肺毛细血管通透性增强及／(或)肺淋巴管引流障碍性肺水肿。明确分类有

助于对不同病因的肺水肿采取针对性治疗。

3．氧代谢指标的监测包括脉搏氧饱合度(SpO2)、血乳酸、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、混合静脉血

氧饱和度( SVO2) 以及反映局部组织灌注的指标如胃黏膜内pH 值( pHi) 和胃黏膜 CO2 张力(PgCO2)等。由

于

传统的临床监测指标不能敏感地反映容量治疗过程中组织氧合的改变，所以氧代谢监测已逐渐取代单纯血

流动力学监测用以评价容量治疗的效果。研究显示，血乳酸值及pHi 的监测有利于早期判断低灌注，其水

平与器官功能障碍的程度及死亡率相关。

4．经食道多普勒(TEE) 经TEE 监测可指导容量治疗和判断心脏功能。另有荟萃分析证明，使用TEE

指导容量治疗，可缩短住院时间，降低围术期并发症的发生率。

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摘要：

心脏外科手术自二十世纪初国外施行至上世纪后期国内普遍开展。随着心脏病患病率和检出率的增高接受心脏手术的患者越来越多但手术风险仍然较大。由于心脏病患者心脏功能状态和手术过程的特殊性术中容量管理对于维持稳定的血流动力学状态和避免容量相关并发症尤为重要。本文讨论了心脏外科手术患者围术期容量变化特点、容量管理监测、液体种类选择及实施策略：患者容量状态受神经内分泌变化、慢性心功能不全、体外循环影响及手术特点等多重因素影响；容量监测包括一般临床监测和有创血流动力学监测后者更为可靠；液体种类选择需考虑胶体渗透压、凝血功能等人工胶体和天然胶体各有优劣；液体治疗策略包括综合分析监测指标、正确计算失血量和出入量、调整前负荷、正确选择液体种类和掌握正确输液方法同时需药物辅助治疗。总之心脏外科手术中容量管理重要且复杂尚无统一标准需认真术前评估、术中加强监护并根据手术期间采用相应液体治疗。

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