手术治疗管理与持续改进方案

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手术治疗管理与持续改进方案

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理

制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管

理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的

二、三级手术的目录。

职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的

制度、程序并认真落实。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗

规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结

果调整诊疗方案，并记录在病历中。

1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影

像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及

内容。其内容应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前

准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完

成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制订手

术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手

术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各

项准备。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目

的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊

疗方法等。

1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序，知情同意结果记录在病历

中，医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有：

①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他

可供选择的诊疗方法等，②,使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其

他可选择办法等。

2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻

病理诊断结果如需要调整手术方式的，在手术前应向患者、近亲属、授权委托

人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术

管理措施，保障急诊手术及时与安全。

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摘要：

手术治疗管理与持续改进方案（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情，确...

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