手术同意书-(腹腔镜肾囊肿去顶减压)

2025-10-16 999+ 29.5KB 3 页海报

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四川省第二中医医院

手术知情同意书

科室：泌尿外科床号：患者姓名：性别：年龄：岁

身份证号：登记号：联系电话：

临床诊断：

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患右肾囊肿。

需要行腹腔镜右肾囊肿去顶减压术手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术

方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医

生讨论。

1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1) 麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；

2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；

3) 术中根据具体病情改变手术方式；

4) 术中损伤神经、血管及邻近器官；

5) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形

成；

6) 血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7) 呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

8) 循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9) 尿路感染及肾衰；

10) 脑并发症：脑血管意外、癫痫等；

11) 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；

12) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；

13) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能

障碍，播散性血管内凝血 DIC 等，危及生命；

14) 水电解质酸碱平衡紊乱；

15) 诱发原有疾病恶化；

16) 术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；

17) 再次手术；

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标签： #囊肿

摘要：

四川省第二中医医院泌尿外科手术知情同意书摘要：患者被诊断为右肾囊肿需行腹腔镜右肾囊肿去顶减压术。医生已告知手术潜在风险包括麻醉并发症、术中术后大出血、神经血管及邻近器官损伤、伤口并发症、血管栓塞、呼吸及循环系统并发症、尿路感染及肾衰、脑及精神并发症、血栓性静脉炎、多器官功能衰竭、水电解质酸碱平衡紊乱、原有疾病恶化、术后病理与冰冻活检结果不符、再次手术等不可预料后果。同时指出高血压等慢性疾病或吸烟史可能加大风险。患者理解术后体位、咳痰、遵医嘱对手术效果的重要性。患者要求手术理解风险并授权医生根据病情调整手术方式进行快速冰冻活检处置病变器官等。医生已解答患者相关问题未承诺手术百分之百成功。患者（或授权代理人）及医生均已签名确认。

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