颅脑损伤手术指征及其脑保护用药

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中国颅脑创伤外科手术指南

中国医师协会神经外科分会中国神经创伤专家委员会

一、宗旨

规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创

伤病人救治成功率。

二、临床循证医学证据和专家共识

目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、

时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至

今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006 年,美国神经外

科专家在收集国际医学刊物发表的 800 多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手

术方面论著的基础上,编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for

the management of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊

登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。

北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上,结合

中国神经外科医师经验,2007 年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再

结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008 年 11 月中国神经外科医师协会

和中国神经损伤专家委员会召集了 60 多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤

病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手

术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤

病人救治水平。

(一)急性硬膜外血肿

1.手术指证:① 急性硬膜外血肿>30 毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血

肿;② 急性硬膜外血肿<30 毫升,颞部<20ml,最大厚度<15 毫米,中线移位<5 毫

米,GCS 评分>8 分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密

观察病情变化,行头部 CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症

状、甚至瞳孔变化或 CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗

缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔

散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗塞造

成的继发性颅高压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。

(二)急性硬膜下血肿

1.手术指征:① 急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10 毫米,或中

线移位>5 毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;② 急性硬膜下血肿<30ml、颞部

<20ml、血肿最大厚度<10 毫米,中线移位<5 毫米、GCS 评分< 9分急性硬膜下血肿

病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,GCS 评分下降>2 分,应

该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP 监测技术的医院,GCS 评分< 8 分的重型

颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。

2. 手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤

颅高压的病

人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术中颅内压情况决定保留或去骨

瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外

伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。

(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤

1.手术指征:① 对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现

进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该

立刻行外科手术治疗;② 额颞顶叶挫裂伤体积>20 毫升,中线移位>5 毫米,伴基底池

受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通

过脱水等药物治疗后 ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实

质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高

颅压,CT 未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治

疗。

2.手术方法:① 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效

应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻

底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑

挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准

外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合技术,去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑

挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅

清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或

减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤

(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅

手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。

(四)急性颅后凹血肿

1.手术指征:① 后颅凹血肿>10ml、CT 扫描有占位效应(四脑室的变形、移位

或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹

血肿<10ml、无神经功能异常、CT 扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病

人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的 CT 复查。

2.手术方法:采用枕下入路开颅,彻底清除血肿,行硬脑膜原位或减张缝合。

(五)慢性硬膜下血肿

1.手术指征:① 临床出现颅高压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半

球受压体征;

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摘要：

《中国颅脑创伤外科手术指南》摘要本指南由中国医师协会神经外科分会、中国神经创伤专家委员会制定旨在规范我国颅脑创伤病人外科手术指征、时机和方法提高救治成功率。目前颅脑创伤外科手术治疗指征、时机和方法存在争议尚无一级循证医学证据。美国2006年发布相关指南北京天坛医院刘百运教授等2007年编写《急性颅脑创伤外科指南》。2008年我国60多位神经外科专家结合国内经验、病人伤情特点和医疗条件编写出适合中国国情的专家共识。指南明确急性硬膜外血肿30毫升（颞部20ml）、10毫米或中线移位5毫米等需立刻手术；急性硬膜下血肿10ml等情况应立刻外科治疗；还提及后颅凹血肿、颅骨修补术等手术指征与时机以及手术方法包括修补材料选择等。需注意手术指征要综合多方面因素判断儿童老人血肿量需调整且指南将不断完善修订仅为专业性指导性文件无法律效果。

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