腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范

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腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范

【引用本文】中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组.腹腔镜膀胱输尿管反

流手术操作技术规范[J].中华小儿外科杂志,2020,41(02):100-106.DOI:

10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2020.02.002

一、前言

膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是儿童中常见的泌尿系统先天性

疾病，在人群中的发病率约为 0.4%～1.8%[1,2,3]，而在有家族史的儿童中发

病率明显升高、达 21.2%～61.4%[4]。泌尿道感染(urinarytract

infections，UTI)的患儿中 VUR 的发生率更高，达 30%～50%[1,5]。VUR 是

造成急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis，APN)的原因之一，是导致反流性肾

病(refluxnephropathy，RN)的主要原因，若不积极干预，10%～20%反流性

肾病的患儿最终将发展为高血压及终末期肾病[6,7]。下尿路功能障碍(lower

urinarytractdysfunction，LUTD)与 VUR 关系密切[8]，LUTD 的患儿中有

40%～60%存在膀胱输尿管反流[9]，而在膀胱输尿管反流的患儿中 34%存在

下尿路功能障碍[1]。

排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)是 VUR 诊断及分级

的金标准[1]。DMSA(dimercaptosuccinicacid)核素扫描用以检测及随访肾

瘢痕的形成，同时可作为急性肾盂肾炎的诊断依据[10,11]。对于双侧反流的

患儿尤其需要排除继发于后尿道瓣膜及神经源性膀胱的可能，可行尿道镜检查

及尿动力学检查以协助鉴别诊断。

VUR 具有一定的自愈倾向。据文献报道在对膀胱输尿管反流患儿进行的长达 4

～5 年的随访中发现，80%Ⅰ～Ⅱ级反流的患儿及 30%～50%Ⅲ～Ⅳ级反流的

患儿反流消失或级别降低，然而双侧的反流、高级别的反流自愈率低[12]。年

龄、性别、反流级别、家族史、下尿路功能障碍、解剖结构异常、肾功能状况

等都是 VUR 预后的影响因素[13]。

对膀胱输尿管反流的治疗，主要是通过防治肾盂肾炎以达到保护肾功能的目标。

治疗手段包括保守治疗和外科干预。选择治疗方案既要考虑到有效防治泌尿道

感染、保护肾功能，又要避免过度医疗。

保守治疗包括：观察等待、间歇性预防性抗生素、连续性预防性抗生素

(continuousantibioticprophylaxis，CAP)以及伴有 LUTD 的患儿进行的膀胱

功能康复训练[14,15,16]。有观点认为 CAP 需要持续至患儿完成如厕训练并

且无下尿路功能障碍的表现[1]。但也有文献经过大样本研究指出 CAP 并不能

显著降低发热性泌尿道感染的发生，同时有增加耐药性的风险[17]。保守治疗

期间需要密切随访，一般建议 1 年两次 B 型超声检查，1 年或更长时间一次

VCUG 和DMSA。出现突破性尿道感染，尤其是伴有发热的病例，需要外科干

预[1,18]。

外科干预包括内镜下注射治疗以及开放与腹腔镜下的输尿管再植手术[17]。文

献报道，Deflux 一次注射成功率为 78.5%(Ⅰ、Ⅱ级)、72%(Ⅲ 级)、63%(Ⅳ

级)、51%(Ⅴ级)[19]，2 年后随访的复发率在 20%左右[20]。有文献指出，

注射治疗的病例数在增加，但最终手术的病例并未相应减少，且注射治疗使得

输尿管管腔缩小，并没有增加输尿管壁间段的长度[17]。腹腔镜膀胱输尿管再

植术具有与开放手术相近的高成功率，据文献报道达 88%～100%[21,22,23]

，同时腹腔镜手术较开放手术创伤小，反应轻，恢复快，并发症少，受到患儿

与家长的欢迎，也为众多小儿泌尿外科医生所采用。DaVinic 机器人腹腔镜手

术是近年来的热点，在儿童中也有着广阔的应用前景，但昂贵的成本限制了机

器人手术的普及[24]。

为进一步提高我国治疗原发性膀胱输尿管反流的水平，规范腹腔镜手术操作，

中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组和卫计委行业专项"小儿腔镜诊断治疗

先天畸形技术规范、标准及新技术评价研究"课题组，组织相关专家制定《膀胱

输尿管反流腹腔镜手术操作技术规范》。

二、腹腔镜手术适应证和禁忌证

(一)适应证[1,17]

1．突破性泌尿道感染，尤其伴有发热者。

2．不能自然消失的 V 级反流。

3．进行性肾瘢痕形成或新的瘢痕形成。

4．输尿管开口旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内。

5．输尿管异位开口。

需要指出的是，虽然膀胱输尿管反流的手术指征各家持不同意见，但有一点是

公认的：出现发热性的突破性泌尿道感染[18]。膀胱输尿管反流的患儿，如果

下尿路功能正常，且没有发生泌尿道感染，那么反流并不对肾脏造成直接损害。

也没有证据能够证明小的肾瘢痕会导致高血压、肾功能不全等问题，事实上这

些情况只有在双侧肾功能严重受损时才会出现[1]。

(二)禁忌证

1．合并其他器官严重畸形不能耐受麻醉和气腹手术者，如先天性心脏病、严重

肺部疾病、心肺功能不全者等。

2．凝血功能障碍，有严重出血倾向，未能得到有效治疗者。

3．严重泌尿道感染者需先积极抗感染治疗，待感染控制、一般情况好转后再手

术。

需要指出的是，患儿年龄小、体重轻、输尿管严重扭曲扩张、病变部位既往手

术史局部粘连等，这些不是腹腔镜输尿管再植术的绝对禁忌证。在学习曲线的

不同阶段，我们对患儿的选择指征会有不同的体会。在手术开展早期，我们一

般会选择膀胱容量大的年长儿及输尿管无明显扩张、无需进行裁剪的病例；而

当经验积累技术成熟后，患儿的选择指征将放宽。[25,26]

三、手术设备和手术器械

(一)常规设备与器械

1．高清摄像与显示系统。

2．录像和图像存储设备(可选)。

3．全自动气腹机。

4．冲洗吸引装置。

5．电刀、电凝系统。

6．0°或 30°腹腔镜镜头。

7．3.5mm 和/或 5.5mmTrocar(穿刺套管)。

8．腹腔镜器械：电钩，血管钳，抓钳，持针器，剪刀(根据 Trocar 型号选择

3.5mm 或 5.5mm)。

9．常规备开放手术器械。

(二)特殊设备与器械

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摘要：

《腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范》摘要膀胱输尿管反流（VUR）是儿童常见泌尿系统先天性疾病发病率约为04181有家族史的儿童中发病率更高。VUR是造成急性肾盂肾炎的原因之一也是导致反流性肾病的主要原因若不积极干预1020反流性肾病患儿最终将发展为高血压及终末期肾病。下尿路功能障碍（LUTD）与VUR关系密切排泄性膀胱尿道造影（VCUG）是VUR诊断及分级的金标准。VUR治疗手段包括保守治疗和外科干预。保守治疗包括观察等待、间歇性或连续性预防性抗生素、膀胱功能康复训练等。外科干预包括内镜下注射治疗以及开放与腹腔镜下的输尿管再植手术。为规范腹腔镜手术操作中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组制定了相关技术规范涵盖以下方面：适应证与禁忌证：明确手术适应证与禁忌证指出突破性泌尿道感染等需手术而合并严重畸形等则不宜。设备器械：列出常规与特殊设备。手术方式与入路：介绍多种手术方式与入路及其优缺点。基本原则：包括入路、操作、中转原则。术前准备与麻醉：强调术前评估与麻醉方式。术后管理：提出术后处理、并发症及处理办法强调术后长期随访。

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