抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识

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老龄化社会时代，患有心肌梗死、脑梗死、心房纤颤以及心脏瓣膜疾

病等心脑血管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，

抗栓药物治疗已成为临床的常规治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出

血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高[1,2]。

目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。主要

原因在于：(1)抗栓药物使用上的矛盾性，继续使用出血风险增加，药物

停用或者进行相关的拮抗治疗会导致血栓类事件发生率增高。(2)此类疾

病涉及心内科学、血液病学、神经内科学、血管外科学、药理学等多学

科专业，单一学科处理此类疾病不够全面。(3)传统观念认为抗栓药物治

疗情况下是手术禁忌。

为提高我国神经外科医生对于此类疾病的认识和管理水平，中国神经

外科重症管理协作组召集来自不同机构、不同学科的专家组成编写委员

会，编写了《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国

专家共识(2018 版)》(以下简称本共识)。首先，本共识特指在抗凝及抗血

小板治疗期间(尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓剂因

原发病复杂等因素，本共识不做讨论)发生的蛛网膜下腔出血(外伤性或自

发性)、脑实质内出血(外伤性或自发性)、脑室内出血、硬膜下血肿、硬

膜外血肿和脑挫裂伤；其次，本共识手术适应证特指根据国内外相关文

献及指南[3,4,5,6]，已经具备神经外科相对手术适应证的颅内出血患者，
手术适应证本共识不再赘述。
本共识参考了国内、外相关领域最新的指南、共识、临床试验、前瞻
性和回顾性临床研究等制定。同时也特别指出，本专家共识有助于临床
决策，但不能替代具体情况下的个体化治疗，更不能作为法律依据。
一、抗凝药物治疗中的颅内出血
抗凝药物经常用于房颤、人工机械瓣膜置换术后、外周静脉血栓以及
肺栓塞患者。有文献报道抗凝药物治疗过程中自发性脑出血发生率倍数
增加[7,8]，12%～14%脑实质出血与抗凝药物相关，0.3%～1.1%接受维
生素 K拮抗剂(VKA)治疗的患者会发生脑实质出血[9]。抗凝药物相关性
脑出血预后极差，90%的VKA 相关性死亡是脑实质出血[10]，VKA 相关
脑实质出血的死亡率、神经功能和预后均比非凝血功能障碍脑出血要差 ，
致死率和致残率较高的原因包括血肿体积更大，再出血风险更高，其他
相关并发症更多。
快速逆转凝血功能是治疗 VKA 相关脑出血的关键。对于凝血功能的
纠正可以改善预后，降低死亡率，阻止血肿增大[11]。抗凝药物使用时的
颅内出血，72 h 内血肿都有可能增大。部分神经功能完好、血肿小、国
际标准化比值(INR)<2.0 的患者，保守治疗是可行的，尽管这部分患者是
否能从纠正凝血功能障碍中获益还存在争议。对于脑出血合并颅内静脉
窦血栓的患者，一般情况下推荐持续抗凝治疗[12]。此外，如果脑出血患
者合并危及生命的缺血、血栓、弥漫性血管内凝血(DIC)时，纠正凝血功
能时需要谨慎。

1．常见抗凝药物的分类及作用机制(表

1 )：

表 1

常见抗凝药物的药理学特点[7]

(1)VKA：包括华法林，醋硝香豆素，苯丙香豆素，双香豆素等。VKA

通过抑制维生素 K，进而抑制维生素 K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在

肝脏的合成，从而发挥抗凝作用。但 VKA 对已经合成的上述凝血因子并

无直接对抗作用，已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA 才能发挥

抗凝效应。所以，VKA 起效相对缓慢，停药后药效持续时间较长(直到维

生素 K 依赖性凝血因子恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。VKA 也抑

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摘要：

老龄化背景下心脑血管疾病患者增多抗栓药物治疗成为常规但治疗中颅内出血患者预后差且病死率和致残率高国内处置方法也欠规范。为此中国神经外科重症管理协作组编写了《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识2018版》。该共识主要内容包括：1抗凝药物治疗中的颅内出血：详细介绍了维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂、普通肝素、低分子肝素等药物在颅内出血时的处理原则包括停药、拮抗治疗及手术干预的时机。2抗血小板治疗并发的颅内出血：讨论了抗血小板药物的分类、作用机制及术前抗血小板药物的替代方案、神经外科手术原则、恢复抗血小板治疗的时机。强调了个体化治疗和多学科协作的重要性。

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