神经外科护理诊断及措施

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常见神经内外科护理诊断及措施

护理诊断护理措施

一、脑组织灌注异常

［相关因素］与脑出血、脑梗

塞、脑水肿、颅内茴压等因素

侣大

1、保持室内安静。

2、抬高头部 15。〜30。，头、颈安排呈一直线，/、要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采

取休克体位。

3、避免增加胸内压或腹内压的因素。

4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上

升，如此便会使脑肿胀恶化。

5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。

6、给于高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。

7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的

ADH 浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分冉/、加以限制，极容易造成颅内压增局。

8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减

少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。

二、有颅内压升高、脑疝的危

险

［相关因素］

⑴ 脑水肿，使脑体积增大。

⑵ 继发性颅内出血。

⑶ 脑缺氧，造成脑水肿。

⑷ 护理不当，造成颅内压升

IWJ

。

1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头

15° —30°

。

2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每 1s2 小时 1次，或遵医嘱监测并记录。

3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸/、规则，意识障碍加

重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。

4、高流量输氧(4-6L/min ),以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。

5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、

降颅压的作用。

6、避免护理不当，造成颅内压升高。

7、对有手术指征者,积极做好一切术前准备。

三、意识障碍

［相关因素］

⑴ 脑水肿致脑组织发生功能和

结构上的损害。

⑵ 脑缺氧致脑细胞代谢障

碍。

⑶ 颅内压升高致脑血循环障

碍。

1、监测神志，并以 GCS^F 分标准记录病人对外界刺激的反应，每小时 1次。

2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每 2小时 1次。

3、保持呼吸道通畅。

4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时

/、可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼

每天 3次，四环素眼膏涂眼每晚 1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5、做好生活护理。⑴参照本病 "躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床

裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。

护理诊断护理措施

四、清理呼吸道低效（无效）

［相关因素］

⑴气管插管、气管切开或呼

吸机的作用，使咳嗽、排痰受

到限制。

⑵ 因意识障碍而/、能自行排

痰。

⑶ 后组颅神经损伤致咳嗽反射

障碍。

⑷ 卧床使痰液淤积。

1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2、保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度50%-60%避免空气干燥。

3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时 1次。

4、监测体温每 4小时 1次。

5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼

吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间＜15 秒，防止脑缺

氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 1次，气道湿化或雾

化吸入每 4-8小时 1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，

备气管切开包于床旁。⑹气管切拜者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病

人喂饮食时抬高床头，进食 1小时内不搬动病人，防止食物反

流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。

五、潜在并发症--颅内感染

相关因素：

⑴长期卧床。

⑵ 机体抵抗力下降。

⑶ 留置导尿管。

1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床

边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。

2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管

1周以内集尿袋更换 1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。

3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管接L次，气囊导尿管一月更换一次。

4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储

尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、卜床、搬动时，尿袋不得高于

耻骨联合（膀胱水平）处。

5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血

块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。

6、尽可能缩短留置导尿的时间。

7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。

8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。

9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

护理诊断护理措施

七、潜在并发症--上消化道

出血

［相关因素］应激性溃疡。

1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时

通知医师，并配合抢救。

2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。

4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输向型血。

5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助

生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。

6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。

7、观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。

8、协助医师完成各项检查。

9、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。

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摘要：

常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护理措施一、脑组织灌注异常［相关因素］与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内茴压等因素侣大1、保持室内安静。2、抬高头部15。〜30。，头、颈安排呈一直线，/、要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克体位。3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给于高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存...

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