神经外科危重病人护理计划清单

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侵权投诉

神经外科危重病人护理计划

科别床号住院号诊断

序

号护理诊断护理目标护理措施

潜在并发症：

脑疝

[相关因素]

颅压增高

脑水肿

颅出血

颅占位性病变

1、病人或或家属能叙

述引起颅压增高的诱因

2、病人住院期间不发

生

脑疝

1、避免颅压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈

活动情绪波动；协助满足各种生活需要；意识障碍者

避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保

持火便通畅等。

2、严密观察病情变化，给予心电监护，每 30 分钟观

察神志瞳孔一次并进行 GCS 评分。

3、持续低流量氧气吸入。

4、医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。

5、积极术前准备。

6、保持引流管畅通：

脑室引流管；血肿腔引流管

硬膜外引流管；便膜下引流管

7、作好抢救准备。

清理呼吸道

无效或低效

1、意识障碍

2、无力疲乏

3、肺部感染物

过多

病人住院期间呼吸道通

畅，无窒息发生

1、保持室空气新鲜：每日开窗通风 3 次，消毒病室 3

次，每次 30 分钟。

2、保持室温 18—22。C，温度 50—60％。

3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。

4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管液化痰药及湿化吸

氧。预防痰液干燥。

5、口腔护理每日三次。

6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议医

生及早行气管切或经鼻气管插管。

7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下

降，及时加大吸氧流量并告知医生。

潜在并发症：

应激性溃疡

（消化道出

血）

[相关因素]

应激状态

消化道本身疾

1、病人住院期间不发

生消化道出血

2、护士能早期识别应

激性溃疡的症状和体

征，并及时处理

1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃

容物柏油样大便大便隐血阳性及血压降低脉搏细数

等表现，发现异常及时告知医生处理

2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。

3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。

4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。

5、严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执

行。

6、必要时遵医嘱暂禁饮食。

脑疝形成

[相关因素]

1、颅出血

2、肿水肿

1、一周病人散大的瞳

孔圆缩，障碍减轻

或病情稳定

1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。

2 严密观察病情，进行 GCS 评分，10—15 分钟观察意

识瞳孔一次并注意测量生命体征

3 立即行各项术前准备

4 必要时即可复查头颅 CT

5 医生协助在病室行颅脑室外引流或血肿引流术

6 通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除

加去减压术

7 做好抢救准备

序

号护理诊断护理目标护理措施

P5 有误吸的危险

[相关因素]

1、意识障碍

2、与手术麻醉有

关

3、咳嗽和呕吐反

射降低

4、吞咽障碍

5、不能自己进食

1、病人或家属能描

述预防误吸的方法

2、病人住院期间不

发生误吸

1、床头备吸引器。

2、意识障碍者取头高位 30 度，头偏向一侧。

3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。

4、协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。

5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。

6、教会家属相关方面的知识；

（1）识别误吸的症状体征并能采取预防措施；

（2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；

（3）掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太

多；给充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。

7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。

鼻饲时应做到：

（1）进食前检查鼻饲位置是否正确；

（2）进食前检查胃残余物，残余量超过 100ml 时暂停进

食；

（3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提

示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更

换胃管。

P6 血压过高

[相关因素]

1、疾病因素：高

血压病、肾病等

2、颅压增高

3、药物因素

4、水钠潴留

1、严密观察血压变化，使用心电监护仪并设定自动测压

时间。

2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅压增高的

症状和体征。

3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。

4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。

5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施

予以控制。

P7 潜在并发症：

皮肤完整性受损

[相关因素]

1、意识障碍、躁

动

2、疾病致感觉运

动功能受损

3、长期卧床

1、病人住院期间不

发生皮肤粘膜的意外

破损和压疮

2、病人或家属能叙

述皮肤破损和压疮的

原因及预防措施

1、专人看护患者。

2、向家属进行安全陪护制度宣教。

3、卧床患者每 2 个小时更换卧位一次，翻身时各种导

管、监护导线勿压于身体下。

4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫

软枕或使用减压贴保护。

5、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洗擦干会阴

区。

4、大小便失禁

5、营养不良或消

瘦

6、血液循环不良

6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。

7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲

防止抓伤皮肤。

8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜，询问病人

有无疼痛不适。

9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。

10、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得

家属谅解。

11、加强营养，提高抵抗力。

序

号护理诊断护理目标护理措施

P8 有外伤的危险

[相关因素]

1、意味障碍、

躁动

2、精神心理因

素

3、有癫痫发作

史

4、肌无力

病人住院期间不发生自

伤、坠床、跌倒、走失

等意外事件

1、专人看护患者。

2、身家属进行安全陪护制度宣教。

3、加床栏保护防止坠床。

4、必要时使用约束带，并取得家属同意。

5、有精神症状者及时请精神心理科医师诊治。

6、口杯、热水瓶、锐器远离患者。

7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑

鞋。

8、保持病室、走廊地面干燥，避免湿滑。

9、有癫痫发作史者，教会家属预防癫痫发作相关知识和

应急护理措施。

10、加强闰室巡视，提供生活护理。

P9 体温过高

[相关因素]

1、中枢性高热

2、感染

1 、病人体温控制在

38.5。C以下

2、病人发热期间不发

生虚脱、口腔感染；小

儿不出现惊劂

1、卧床休息，减少活动量。

2、保持室温在 18—22。C，病室每日通风三次，每次 30

分钟；紫外线消毒病室每日一次，减少陪护，限制控

视。

3、每日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。

4、体温高于38。C 时给予降温，半小时后复测体温并记

录。降温方法可采用：

a.减少衣被；b温水擦浴；c头枕冰袋、全身大动脉处置

冰袋；d 冰毯降温；e.4。C冰盐水藻肠；f必要地药物降

温。

P10 有感染的危险

（颅、口腔、

呼吸道、肺

部、泌尿系感

染）

[相关因素]

1、组织完整性

受损

2、侵袭性操作

3、机体抵抗力

1、病人住院期间不发

生下列感染（颅感染、

口腔感染、肺部感觉、

泌尿感染）

2、病人或家属能描述

可能会增加感染的危险

因素

3、病人表示愿意改变

生活方式以减少感染的

发生

1、卧床休息，保证身体及精神的良好休息。2、保持病

室空气新鲜，每日通风三次，每次 30 分钟；

3、ICU严格限制探视人数和探视时间。

4、手术或外伤病人，如有伤口及皮肤破损者，保持伤口

局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后及时更换。

5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫

生，预防外源性感染。

6、昏迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染；定时翻

身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。

7、做好留置导尿的护理：

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摘要：

神经外科危重病人护理计划摘要本文详细阐述了神经外科危重病人的护理计划针对患者可能出现的多种并发症和护理问题制定了相应的护理诊断、目标和措施。计划涵盖潜在并发症如脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓、皮肤完整性受损、水电解质紊乱、营养失调等的预防与处理；同时针对清理呼吸道无效、误吸危险、高血压、体温过高、感染危险等具体问题提出了相应的护理措施。此外还关注了患者的废用综合征、语言沟通障碍、自理缺陷、活动无耐力、便秘、腹泻等生活护理问题以及知识缺乏、焦虑、舒适改变、自我形象紊乱、躯体移动障碍等心理和社会层面的护理需求。整体护理计划旨在通过全面、细致的护理措施确保病人住院期间的安全与舒适预防并发症的发生促进病人早日康复。

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