神经外科诊疗常规

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神经外科诊疗常规
第一章 颅脑损伤
第一节 头皮损伤
【诊断】
一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。
二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿
胀，皮下瘀血及压痛。
三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创
口大，裂口可深达骨膜。
四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅骨骨膜(部分
或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。
五、头皮血肿
根据血肿部位可分为三种：
(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血
肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。
(二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。
(三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。
【治疗】
一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。
二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求
彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。
三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌
条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。
四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障
待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。
第二节 颅骨骨折
闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占 15％～40％。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。
颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作
用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅
底所致。
【诊断】
一、头部外伤史。
二、颅骨 X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部
切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，
其骨折线常呈现不规则相互交叉。
三、颅底骨折
(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。
(二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。
(三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。]
(四)CT 扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。
【治疗】
一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其
是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。
二、凹陷骨折：骨折凹陷大于 1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静
脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。
三、颅底骨折
(一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌
素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。
(二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。
第三节 脑损伤
脑震荡
头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变
等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。
【诊断】
一、明确的头部外伤史。
二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。
三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT 或MRI 检查与轻度脑挫伤鉴别。
四、SPECT 显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。
【治疗】
一、伤后可在急诊室留观 24—48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。
二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。
三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。
四、心理治疗，增强康复信心。
五、治疗后自觉症状持续 3 个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤
后综合征”。
脑挫裂伤
脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤
从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。
【诊断】
一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后昏迷时间常
超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加
深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥
(Glasgow)评分记录。
三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，
头痛程度常较严重。
四、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。
五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。
六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。
七、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快
可慢，体温可高可低。
八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或
严重脑肿胀、脑水肿。已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。
九、CT 检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区
呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。
【治疗】
一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。
二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧
对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。
三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。有条件者可送入重症监护病房，采用多道生理监护仪
连续监测和加强护理。
四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤(如血气胸、内脏出血、骨折等)。
五、颅内压增高的治疗
(一)保持床头抬高 15～30度，宜采用侧卧位，间断给氧。
(二)脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。
甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。
(三)维持水电酸碱平衡，稳定内环境。
六、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。
七、营养支持疗法：昏迷者伤后 3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻
漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。
八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。
九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。
十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。十一、手术治疗：重型
脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。
脑干损伤
脑干损伤根据损害原因分为二种：一种为原发性脑干损伤，系伤后立即出现脑干症状者，可分为脑
干震荡，脑干挫伤及出血等；另一种为继发性脑干损伤，指颅内血肿、水肿等所致颅内压增高，引起脑
组织移位、脑疝压迫所致的脑干损伤，常与脑挫裂伤合并存在。
【诊断】
一、应询问头部受伤史，了解分析受伤机制。
二、伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢，数月至数年不等。未并发颅
内血肿时，很少出现中间好转期或中间清醒期。
三、中脑损伤眼球多固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反应消失。桥脑损伤时双侧瞳孔极度
缩小，眼球同向偏斜。延髓损伤以呼吸、循环机能紊乱为其特点。
四、早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，锥体束征阳性，多并有颅神经功能障碍等病灶体征。
五、生命体征与植物神经功能紊乱。出现顽固性呃逆、呼吸衰竭或消化道出血者，多表示预后较差。
六、腰椎穿刺，颅内压力多不增高，脑脊液红细胞数可偏多或者正常。
七、CT 扫描，脑干呈点片状高密度区，脑干肿胀，其周围脑池受压或闭塞。
【鉴别诊断】
原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷，且无中间清醒或好
转期，腰穿压力不高；而继发性脑干损伤压力明显增高，头颅 CT 可发现继发性脑干损伤的原发病变。
【治疗】
同脑挫裂伤。
第四节 外伤性颅内血肿
颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，
为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的 40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；
位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。
血肿按起病后出现症状的时间可分为：
一、特急性：伤后 3h 内。
二、急性：伤后 3天内。
摘要：

神经外科诊疗常规第一章颅脑损伤第一节头皮损伤【诊断】一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。五、头皮血肿根据血肿部位可分为三种：(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显...

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