严重颅脑损伤患者的呼吸管理

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严重颅脑损伤患者的呼吸管理（2020 完整版）

背景

　　严重脑损伤（例如：外伤性脑损伤（TBI）、颅内出血或脑卒中）是

入住 ICU 和启用机械通气的常见原因。机械通气常被用来保护气道以免

受吸入的风险，同时也可以防止低氧血症和高碳酸血症，这是继发于脑

损伤之后的两大主要系统因素。最近的指南建议应该避免时间过长地预

防性过度通气（即：二氧化碳分压≤25 mmHg），但是，包括潮气量和

呼气末正压（PEEP）等参数在内的呼吸机设置，仍然不明确。观测数据

表明，脑损伤患者与非神经系统疾病患者相比，接受的潮气量更大、

PEEP 水平更低，而脑损伤患者的机械通气时间更长，医院获得性肺炎发

生率、气管切开术的需求和死亡率也比非神经系统疾病患者更高。由于

给脑损伤患者脱离机械通气和决定拔管仍然是两个具有挑战性的问题，

对此类病人的呼吸管理更加复杂。事实上，10 年前就有对于 ICU 患者机

械通气脱机指南问世，但由于缺乏强有力的文献证据，对于神经重症监

护病房目前还没有明确的建议。

近来，大家对脑损伤患者呼吸管理的关注有所提高。特别是，在脑损伤

早期使用保护性通气已经被评估过，并且已经收集了与成功拔管的标准

相关的新数据。

　　本文中，我们将重点分析在神经重症监护领域获得的，从开始机械

通气的早期阶段到脱机、拔管阶段有关呼吸管理的最新数据。

机械通气的历史实践

潮气量

脑损伤后，意识和脑干反射受损可引起通气不足和误吸。机械通气

的首要目的是通过气管插管保护气道。目前的指南建议，当格拉斯哥昏

迷评分（GCS）≤8分时，应计划进行气管插管。脑损伤后的头几天，低

氧血症和高/低碳酸血症可导致继发性脑损伤，这将影响预后。低氧血症

的治疗包括增加吸入氧浓度（FiO2），以使动脉血氧分压＞60mmHg 为

目标，如果诊断为脑出血，可以通过多模态监测（低组织氧张力[ ptiO2 ]

和低颈静脉血氧饱和度[ SvjO2 ]）来调整 PaO2 目标。

二氧化碳分压是脑血流量（CBF）的重要决定因素，它可影响颅内压

（ICP）。即使在超早期阶段，严格地控制 PaCO2 在 32-45 mmHg 范

围内，这也是与更好的预后是相关的。因此，建议在整个 TBI 治疗过程中

维持 PaCO2 在正常水平。尽管如此，为了达到这样的 PaCO2 目标，有

关呼吸频率和潮气量的设置仍然没有一致的意见，而在日常实践中，医

生通常会增加潮气量，以提供更好的 PaCO2控制（表 1）。

表 1 脑损伤患者的呼吸集束化治疗评估

　　在一项多中心全国性观察研究中，脑损伤患者的平均潮气量与非神

经系统疾病患者相当，中位数为 9 ml / kg 理想预测体重。然而，颅内出

血患者在机械通气的第一天接受保护性通气的比例（15%）非常低，很

可能是因为担心高碳酸血症。由于在脑损伤的动物模型中观察到了肺损

伤，并且脑损伤与危险相关分子模式（DAMPs）的释放和肺损伤相关，

所以认为脑损伤是呼吸机相关性肺损伤的危险因素，这是合理的，小潮

气量可能使这些患者获益。事实上，目前大潮气量机械通气可导致 VILI

是公认的，在神经重症监护的研究中，大潮气量与急性呼吸窘迫综合征

（ARDS）发病率的增加、以及更差的预后是相关的。

低呼气末正压（PEEP）

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摘要：

严重颅脑损伤患者的呼吸管理（2020完整版）背景　　严重脑损伤（例如：外伤性脑损伤（TBI）、颅内出血或脑卒中）是入住ICU和启用机械通气的常见原因。机械通气常被用来保护气道以免受吸入的风险，同时也可以防止低氧血症和高碳酸血症，这是继发于脑损伤之后的两大主要系统因素。最近的指南建议应该避免时间过长地预防性过度通气（即：二氧化碳分压≤25mmHg），但是，包括潮气量和呼气末正压（PEEP）等参数在内的呼吸机设置，仍然不明确。观测数据表明，脑损伤患者与非神经系统疾病患者相比，接受的潮气量更大、PEEP水平更低，而脑损伤患者的机械通气时间更长，医院获得性肺炎发生率、气管切开术的需求和死亡率也比非神经...

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