超声产前诊断知情同意书模版
2025-10-14
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超声产前诊断知情同意书模版
超声产前诊断知情同意书
通过医生的讲解和沟通，孕妇方对以下情况表示完全知情和理解：
超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。但超声仪器有一定
的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。
超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常。但 超声检
查受被检查者各种因素的影响，包括母体情况，孕周、胎儿体位、羊水，胎儿
活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。
同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来，因此超声检查不能检测出
所有的胎儿畸形，包括胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到 100%。
胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为
超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，
胎儿的畸形也随之增大。因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。
超声产前诊断包括：系统超声检查、超声心动图检查。系统超声检查可能
发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺
损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。胎儿先天性心脏疾病的检查需
要进行超声心动图检查。
孕妇方根据本人情况和经治医生的建议，选择：系统超声检查/超声心动图
检查（在所选择项目上划√）
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对
其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产
前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意
思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，
签字生效。
孕妇签字： 医生签字：
孕妇丈夫签字： 日 期：
日 期：
摘要：
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超声产前诊断知情同意书摘要医生已向孕妇方详细讲解超声产前诊断相关情况孕妇方表示完全知情理解。超声检查是安全无创的影像学检查技术但有一定局限性受母体情况、孕周、胎儿体位等多种因素影响无法将胎儿所有结构显示出来不能检测出所有胎儿畸形诊断符合率无法达到100且胎儿畸形是动态形成过程每次超声检查结果仅代表当时胎儿情况。超声产前诊断包括系统超声检查、超声心动图检查前者可发现无脑儿等严重畸形后者用于检查胎儿先天性心脏疾病。孕妇方根据自身情况和医生建议选择检查项目已充分了解检查性质、目的、风险和必要性经慎重考虑后同意接受检查并愿及时沟通妊娠最终结局。双方签字后生效。
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