2020肺癌脑转移放射治疗方式及进展

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2020 肺癌脑转移放射治疗方式及进展（完整版）

2019 年，美国有 176.2 万新确诊的癌症病例，并有 60.7 万人死于癌症或

其相关事件。肺癌的发病和死亡人数最高，占癌症死亡人数的 1/4。约

30%～50%的肺癌在病程中出现脑转移，在小细胞肺癌(SCLC)中甚至超

过了 50%。随着诊断技术及综合治疗水平的提高，患者的生存期延长，

肺癌脑转移的发生率也在上升。肺癌脑转移预后极差，自然平均生存时间

仅 1～2 个月。近年来随着靶向以及免疫治疗药物相继研制成功，肺癌原

发灶局部控制率得以提升，因此对其脑转移的治疗更加关注。现将肺癌脑

转移放射治疗(以下简称放疗)方式及进展进行综述。

全脑放射治疗

全脑放疗(WBRT)是脑转移最为基础的放疗方式。对于多发脑转移患者(通

常指病灶数＞3)，WBRT 可以使中位生存期延长至 3～6 个月，并有 10%

～15%的患者生存时间超过 1 年。WBRT 使约 60%颅内肿瘤退缩，并改

善了患者的神经系统症状及预后。

WBRT 最常用的分割形式为 30Gy/10f。Meta 分析得出，高于 30Gy/10f

的生物剂量不会改善患者的总生存率(OS)、症状控制率和神经系统功能

(NFI)，而小于此生物剂量则会使患者的 OS 和 NFI 获益减少。对于递归

分隔分析(RPA)分期高、分级预后评估(GPA)评分低的预后较差的患者，

20Gy/5f 的分割方式在临床上可以作为次选方案(n=333，其中肺癌 211

例，占 63.4%)。

Aoyama 等报道在脑部病灶立体定向放射外科(SRS)/立体定向放疗(SRT)

后联合 WBRT 较单纯的 SRS/SRT 虽然可以获得更好的颅内局部控制率，

但 OS 无差异，亚组分析仅在 GPA 评分高、预后好的患者中带来生存获

益，且神经认知功能损伤发生率增加。为了降低 WBRT 对患者神经认知

功的影响，Gondi 等利用调强放疗(IMRT) 行保护海马的 WBRT(HA－

WBRT)。HA－WBRT 比WBRT 减少了神经干细胞 80%的照射剂量，并

使其余脑实质所受剂量不变。HA－WBRT 不影响患者生存时间和低剂量

区复发率，但减少了神经认知功能的损伤，提高患者近期和远期的生活质

量。此外，容积旋转调强放疗(VMAT)和自动治疗计划系统(aTPS)具有进

一步减少海马区的照射剂量、提高其余脑实质所受剂量的均匀性、减少在

正常脑组织中产生不必要的热点 (hot spot) 等诸多优势。目前 HA－

WBRT 还未被常规推荐，但 VMAT 和 aTPS 的出现将显著提高 HA－

WBRT 在临床上的地位，并有望成为新的标准治疗。

以美金刚(memantine)和多奈哌齐(donepezil)等为代表的各种药物对改

善 WBRT 造成的神经认知功能障碍的临床研究正在进行。一项随机双盲

对照实验得出，在 WBRT 前和期间服用美金刚可以推迟患者神经认知功

能下降发生的时间，延缓记忆能力、执行能力和处理信息能力下降的速度。

有学者将乙酰胆碱酯酶抑制剂－多奈哌齐用于脑部放疗后的患者，使患者

认知功能障碍出现的几率降低。美金刚联合普通 WBRT 或 HA－WBRT 的

三期、随机、双臂的临床试验(NCT02360215)正在进行中，预计2023

年将获得初步的结果。

立体定向放射治疗/立体定向放射外科

SRT/SRS 是一种定位精准、靶区剂量高、剂量变化梯度大且对周围正常

组织损伤小的放疗方式。对于≤4 个的寡转移病灶，SRS 可以取代 WBRT

成为此类患者的标准治疗。对于可以进行外科切除的脑转移患者，SRS 与

手术相比已经取得了相似的预后结果，并可以获得更高的局部控制率。

Mahajan 等对于 1～3 个脑转移灶完全切除的患者行残腔 SRS，得出可显

著降低局部复发率。

SRS 的单次边缘剂量与肿瘤的最长径成反比，目前较为认可的方案为 :对

最长径 ≤ 20mm 、 21 ～ 30mm 、 31 ～ 40mm 的肿瘤，分别给予

24Gy 、 18Gy 和 15Gy 的剂量。近年也有学者提出，对最长径＜

10mm 、 10 ～ 25mm 、＞ 25mm 的病灶，推荐剂量分别为 22 ～

25Gy、20Gy、18Gy。

Andrews 等报道，脑转移病灶数为 1～3 的患者在 WBRT 后加用 SRS，

可使治疗后 6 个月的局部控制率和 KPS 评分提高，且在单发病灶的患者

中得到了生存获益(n=333，其中肺癌 211 例，占 63.4%)。脑转移数目1

～3 个患者 WBRT 后加用 SRS 对 GPA 评分为 3.5～4.0 患者有生存获益，

但对绝大多数 GPA 评分＜3.5 的患者，并不能带来生存获益(n=331，其

中肺癌 211 例，占 63.7%)。

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标签： #肺癌

摘要：

2020肺癌脑转移放射治疗方式及进展摘要2019年美国癌症新确诊病例达1762万死亡人数607万其中肺癌发病和死亡人数居首约3050的肺癌患者在病程中出现脑转移且随着诊断技术和综合治疗水平提高肺癌脑转移发生率上升患者预后极差平均生存时间仅12个月。近年来随着靶向及免疫治疗药物的成功研制肺癌原发灶局部控制率提升对脑转移的治疗更受关注现对肺癌脑转移放疗方式及进展综述如下：1全脑放射治疗：WBRT是最为基础的放疗方式对多发脑转移患者效果较好但可能影响神经认知功能。HAWBRT、VMAT和aTPS等新技术可减少负面影响美金刚、多奈哌齐等药物也在改善神经认知功能障碍方面发挥作用。2立体定向放射治疗：SRTSRS定位精准对周围正常组织损伤小对于4个的寡转移病灶SRS可取代WBRT。对于可外科切除的脑转移患者SRS与手术预后相似且局部控制率更高。SRT包括FSRT和HFSRTHFSRT主要用于体积较大的单发病灶。3预防性脑放射治疗：PCI可使局限期SCLC患者OS等得到延长但广泛期SCLC效果尚存争议。行PCI前后均应定期行头部MRI动态监测。PCI对某些特定NSCLC患者可降低局部复发率但不会带来

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