肌骨超声检查及其报告规范

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肌骨超声检查及其报告规范

　　篇一：超声检查报告单的书写要求

　　超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简

称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观

依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：

　　1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，

需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：

经直肠法)。

　　2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，

以及必要的测量数据。

　　3.诊断意见

　　超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

　　超声检查异常影像结论应包括：

　　明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和

高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的

结石、单胎。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性

病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊

断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某

一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可

对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提

示性推断，提供临床参考。

　　4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

　　超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检

查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临

床医生参考。

　　5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者

应有相应签名。

　　篇二：超声科检查诊断报告制度(讨论稿)

　　超声科检查诊断报告制度（讨论稿）

　　1.眉栏填写完整，不得缺项。认真填写病人姓名、

年龄、性别、病历号、检查日期等。

　　2.诊断报告内容书写规范：书写字迹端正清晰，使用

规范的汉字及符号和医学术语；报告描述的内容不能简单

化，描述顺序不能颠倒，异常病变的内容必须详细描述，

做到条理清楚、层次分明、重点突出、客观全面；报告内

容的描述与诊断结论必须一致。诊断报告发出前必须审查

复核，严格查对，避免差错发生。

　　3.出具诊断报告同时，可选择 2~3幅能说明检查内容

及异常的超声图像一并附上，供临床医师参考。

　　4.超声报告时限；门诊超声平诊检查，出具诊断报告

时间≤30分钟；急诊检查出具诊断时间≤15 分钟；病区报

告于当天发出；每份报告要求有精确的报告时间，普通报

告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。疑难病例诊断

报告可延长至 24 小时。

　　6.诊断报告须须经医院具有执业资质医师书写，同时

每份报告必须有诊断医师及记录医师完整签名。

　　7.普通患者由负责检查的医师签字出其报告，如遇疑

难复杂病例，应及时请上级医师或科主任查看，必要时及

时组织有临床医师参加的疑难病例分析会，并做好记录。

疑难病例报告需经上级医师或科主任审核并实行双签名后

方可出具诊断报告。

　　8.科主任应定期检查科室超声报告单书写质量，及时

发现问题与不足，不断总结经验，确保报告单书写质量持

续改进。

　　9.认真做好登记统计工作；对于疑难病例要及时留档

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摘要：

肌骨超声检查及其报告规范摘要超声检查报告单书写要求1一般项目：填写病人基本信息必要时加填仪器型号等信息。2超声声像描述：涵盖外形、轮廓、脏器实质回声及测量数据。3诊断意见：正常结论表明脏器无异常；异常影像结论分明确、部分明确、不明确三类依声像特征给出相应诊断或提示性推断。4建议：如随访、其他检查建议等。5签名与日期：检查者亲笔签名上级医师会诊需相应签名。超声科检查诊断报告制度1填写要求：眉栏完整字迹端正清晰描述顺序合理、重点突出。2图像附注：可附23幅超声图像。3报告时限：门诊平诊30分钟急诊15分钟病区当天疑难病例24小时。4报告审核：由执业资质医师书写普通患者检查医师签字疑难病例经上级医师或科主任审核双签名。5质量把控：科主任定期检查做好疑难病例留档备份与随访。超声诊断报告单书写规范与审核制度1书写规范：涵盖一般项目、测量值、图像分析、记录、提示、建议、签名日期等急重症可口头报告不得出具虚假报告。2复核制度：针对疑难特殊病例复核医师由主治医师以上担任逐项核对申请单与报告单修正错误提出复查建议并签名。3报告准确性：受患者、设备、检查者等因素影响要以病理或临床最后诊断为准充分与临床医生

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