腰椎间盘突出症标准病历

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侵权投诉

余干东方医院

姓名揭官丁性别男年龄 48

岁病区康复科床号 +13

床住院号

20161980

入院记录

姓名：揭官丁出生地：江西省余干县

性别：男职业：农民

年龄：48 岁入院日期： 2016-05-14，09：20

民族：汉族记录日期： 2016-05-14，15：

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉；腰痛伴左侧下肢放射痛 3 年，加重 4 天

现病史：患者 3 年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后

方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时

疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述

症状加重，曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4 天前劳

累后腰痛伴左侧下肢疼痛、麻木加重，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以

“腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，神志清、无发热、精神尚可、

饮食尚可，睡眠较差，大、小便正常。

既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及

冠心病病史。无手术外伤史。无食物、药物过敏史及输血史，预防接种史不详。

个人史：农民，生长于本地，无外地居住史，无血吸虫疫水接触史，无烟、

酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

婚育史：22 岁结婚，育 1 子 1 女，配偶及子女身体健康。

家族史：否认有家族性遗传病史.

体格检查

T 36.3℃ P 73 次∕分 R 22 次∕分 BP 136/89㎜Hg。

中年男性，神志清楚，精神尚可，以育正常，营养中等，自主体位，查体

合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈疗、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未

触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光

反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居

中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动度均等，双肺未

闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率73 次/分，规律整，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，

腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹疗叩诊无移动性浊音。

腹壁反射存在、巴氏征、脑膜刺激征阴性。肛门外生殖器正常，脊柱四肢见专

科情况。

专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧 20°，腰部活动受限，前屈时受

限尤为明显，L4-L5 腰椎旁1cm 处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突

处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧 40°，右侧 60°，加压试验：左侧

（＋），右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（－）右侧（－）,左侧膝跳反射

减退。

辅助检查

2016-05-14 本院门诊腰椎 CT片提示；L4/L5 椎间盘膨出。

余干东方医院

姓名揭官丁性别男年龄 48

岁病区康复科床号 +13

床住院号

20161980

入院记录

初步诊断：

腰 L4/L5 椎间盘突出症

医师签名：黄欣旺

余干东方医院、‘

姓名揭官丁性别男年龄 48

岁病区康复科床号 +13

床住院号

20161980

首次病程记录

2016-05-14，14:50

一：病例特点；

1：中年男性，

2：腰痛伴左侧下肢放射痛 3 年，加重 4天入院，

3：患者 3 年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外

侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减

轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，

曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4 天前劳累后腰痛伴

左侧下肢疼痛、麻木加重，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以“腰椎间盘

突出症”收入我科。患者无发热、精神尚可、食欲尚可，睡眠较差，大、小便

正常。

4：入院查体：T 36.,3℃ P 73 次∕分 R 22 次∕分 BP 136／89㎜Hg。发育正常，

营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋

巴结未触及肿大，头颅大小正常，眼球正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜

透明，双瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，对光反射敏感，乳突无压痛，鼻外形

正常，无鼻翼煽动，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈软无抵抗，颈

浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变

窄，触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊呈清音，两肺界正常，两肺呼吸

音清晰，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm 处，

搏动不弥撒，未触及猫颤，心浊音界正常，心率73 次∕分，律齐，各瓣膜听诊

区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及肿大，

腹部叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸

形。

5：专科情况：专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧 20°，腰部活动受限

前屈时受限尤为明显，L4-L5 腰椎旁1cm 处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，

棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧 40°，右侧 60°，加压试验：

左侧（＋），右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（－）右侧（－）,左侧膝跳

反射减退。

6：辅助检查：2016-05-14 本院门诊腰椎 CT片提示；L4/L5 椎间盘膨出。

二：拟诊讨论

初步诊断:1，腰 L4/L5 椎间盘突出症，2，腰椎内固定术后。

诊断依据：1，腰痛伴左侧下肢放射痛 3 年，加重 4天入院。

2，专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧 20°，腰部活动

受限，前屈时受限尤为明显，L4-L5 腰椎旁1cm 处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后

方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧 40°，右侧 40°，加

压试验：左侧（＋），右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（－）右侧（－）,

左侧膝跳反射减退。

3：2016-05-14 本院门诊腰椎 CT片提示；L4/L5 椎间盘膨出。

三：鉴别诊断：1.椎体转移瘤：疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质虚

弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏，故可排除。2.腰椎结核：

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标签： #腰椎间盘突出症 #椎间盘突出症

摘要：

余干东方医院姓名揭官丁性别男年龄48岁病区康复科床号+13床住院号20161980入院记录姓名：揭官丁出生地：江西省余干县性别：男职业：农民年龄：48岁入院日期：2016-05-14，09：20民族：汉族记录日期：2016-05-14，15：02婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉；腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天现病史：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4天前劳累后腰痛伴左侧下...

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