不良事件分析鱼骨图(知识参考)

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侵权投诉

护理安全警钟长鸣

护理不良事件案例分析

内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析

不良事件内容：

患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科

床号：38

床病案号：205376 2018 年3月8日患者当日急

查血型为“AB”型，17:00 护士 A为38 床患者 B抽取交叉配

血标本时，未进行输血三查十对，直接将 43 床患者 C（住院号

为205195“B 型” ）的血液抽至 38 床B的试管内，并自行

将标本送至检验科，19：00 检验科值班人员李莫配血时发现

血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内

一科，19：05 由内一科夜班值班护士 D再次为患者采集交叉

配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析

交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施

管理因素

护理风险教

育不够到位

其他因素

认知因素

行为因素

违反操作流程

护士对检验项目

和采血管不够熟

悉

护士思想不重视、工作

责任心不强。

采血时未执行三查十对

未执行双人核

对

护士长监督不到位

缺乏安全意识

采血、标本采集方

面知识培训不够。

上班时思想不集

中

工作时间短工作经验

欠缺

交

叉

配

血

标

本

采

集

错

误

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摘要：

内一科发生一起输血交叉配血标本采集错误不良事件。2018年3月8日护士A为38床AB型血患者B采集交叉配血标本时未执行输血三查十对误将43床B型血患者C的血液抽至患者B试管内并自行送至检验科。检验人员配血时发现血型不符通知内一科后由夜班护士D重新采集。经鱼骨图分析原因包括管理因素（护理风险教育不够、监督不到位）、认知因素（对检验项目和采血管不熟悉、思想不重视）、行为因素（违反操作流程、未执行双人核对）等。针对此事件科室采取多项整改措施包括加强护理安全教育、提高护士对标本采集重视度、严格执行查对制度和操作流程、加强护士长监管、组织全科护士学习相关知识等通过PDCA循环分析目标实现标本采集错误发生率为0提高护士静脉采血操作合格率。

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