不良事件鱼骨图

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侵权投诉

儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图

漏执行医嘱鱼骨图原因分析

医嘱漏执行 PDCA 循环分析

目

标P:计划 D:实施 C:检查 A:处理

医

嘱

漏

执

行

降

为

1. 科室培训。查

对制度，护士各项

工作流程操作合格

率100%。

2.严格执行交接班

流程

3规范处理医嘱流

程，杜绝工作人员

随意简化违反工作

流程，重视特殊环

节医嘱处理情况的

督导。

1.护士长组织科室护士学习并考核查对

制度。

2.严格根据查对制度，了解患者病情正

确核对医嘱。

3严格按照工作流程，正确给予治疗。

4.依据交接班流程，严格床头交接班，

交接病人的治疗情况。

1.护士长或质控小组定

期考核操作技能，查看

工作制度落实情况。

2.护士长检查护士评估

患儿病情的能力。

3.护士长检查护士巡视

病房情况。

护士长定期组织

全科护理人员分

析讨论会，不断

改进工作方法，

杜绝执行医嘱错

误事件的发生。

漏

执

行

医

嘱

流程因素

警示教育不够

其它因素

认知因素

薄弱环节督导不到位

行为因素

信息系统不完善

未严格执行

医嘱

未严格执行查对制度

制度执行不严谨

病情观察不到位长假后思想松

懈

同事互相监督工作不严谨

风险意识淡薄

评估不到位

接班不清病人治疗未掌握

未严格落实

三查七对

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摘要：

作为医生针对儿科护理组漏执行医嘱问题我们通过鱼骨图与PDCA循环进行了深入分析。目标是将医嘱漏执行率降至11为此制定了详细计划：首先加强科室培训确保护士各项工作流程操作合格率100严格执行交接班与医嘱处理流程杜绝简化操作；其次通过护士长组织学习与考核查对制度确保病情了解与医嘱核对准确无误；再者实施阶段强调按流程治疗与严格床头交接班。检查阶段护士长及质控小组定期考核技能与制度落实情况。最后处理阶段通过定期讨论会不断改进方法杜绝错误。分析发现漏执行医嘱涉及警示教育、制度执行、病情观察、风险意识等多方面因素需持续加强管理与培训。

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