中西医结合内科学病证诊疗篇

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中西医结合内科学病证诊疗篇

第一节咳嗽

咳嗽是指外感或内伤等因素导致肺失宣降，肺气上逆，发出咳声或伴咯痰的一种症状。历

代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，难以

截然分开，统称咳嗽。

《内经》最早记载咳嗽的病名，并对其病因、症状、证候分类、病理转归、治疗作了较系

统的论述。如《素问宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。《素

问咳论》中的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，

功能失调影响于肺亦可致咳，咳嗽不止于肺，亦不离于肺。对后世咳嗽的辨证论治有深远

影响。关于咳嗽的治法方药历代均有论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍

为临床应用。明张介宾《景岳全书咳嗽》：“咳嗽之要，止唯二证。何为二证？一曰外感

一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”对咳嗽的辨证分型具有提

纲挈领的作用。清喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立

温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势

不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，至今对临床有重要的参考价值。

本病在临床上需与肺胀、哮病相鉴别：肺胀多有咳、喘、哮等长期不愈的病史，咳嗽是肺

胀的主要症状之一，在咳嗽的同时，伴有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗

肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。哮病发病过程中也会兼见咳嗽，但以哮喘为其主要

症状，主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。

西医学中的急慢性支气管炎、支气管扩张、咳嗽变异性哮喘、肺炎、肺结核等以咳嗽为主

要表现者，均可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

咳嗽可分为外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调

内邪干肺。凡外感、内伤等因素均可导致肺气宣降失常，肺气上逆，发为咳嗽。

1.外感一般认为，六淫外邪，在肺的卫外功能减弱或失调的情况下，均可乘虚或从口鼻而

入，或从皮毛侵袭，伤及肺系，使肺气不清，肺失宣降，气机上逆引起咳嗽。《河间六书

咳嗽论》“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。但由于四时主气的不同

因而人体所感受的致病外邪亦有区别，其中以风、寒、热、燥关系密切，故临床以风寒、

风热、燥邪咳嗽较为多见，张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”之说，认为风邪夹寒者

居多。

2.内伤脏腑功能失调，内邪干肺，可分为肺脏自病和其他脏腑病变涉及于肺两种。

（）肺脏自病常由肺系多种疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权而

致肺气上逆为咳。肺阴亏耗，失于清润，气逆于上，引起咳嗽而痰少；肺气不足，清肃无

权，引起咳嗽气短。

（）他脏及肺

）痰湿蕴肺：由饮食生冷，嗜酒过度，过食肥甘厚腻或辛辣刺激之品，损伤脾胃，脾失

健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，上渍于肺，痰壅肺气，肺气不清，宣降失司而发为

本病，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之谓。如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热壅肺，则

可表现为痰热咳嗽。

）肝火犯肺：肝与肺以经脉相连，肝气升发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体

气机升降正常。若因情志抑郁，肝失条达，气机不畅，日久化火，火气循经上逆犯肺，肺

气不清，肺失肃降，则致咳嗽，称为“木火刑金”。

咳嗽病位在肺，多为外感和内伤两大因素引起。外感以六淫为主，其他如粉尘、烟雾、异

味刺激亦可引发咳嗽；内伤多涉及肝脾，日久及肾。无论病起于肺或由他脏之病累及于肺

均可致肺失宣降，肺气上逆而发咳嗽。正如《医学三字经咳嗽》所说：“是咳嗽不止于肺，

而亦不离于肺也。”同时外感、内伤亦可相互影响，交互致病。

【辨病思路】

咳嗽常见于呼吸系统疾病，如急性气管支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、咳

嗽变异性哮喘、肺结核、肺癌和肺纤维化等。

1.急性气管-支气管炎多见于气候寒冷之时，因外感引发。表现为咳嗽、咯痰或无痰，胸

部线检查可正常或见肺纹理增粗。

2.慢性支气管炎多因咳嗽反复发作而成，一般每年发作 个月，至少连续两年，肺功能检

查可呈阻塞性通气功能障碍，胸部 线检查可无异常表现，或肺纹理增粗紊乱。

3.支气管扩张表现为慢性咳嗽，咯吐脓痰和反复咯血，起病多在儿童和青年。胸部 线表

现为轨道征或卷发样阴影。

4.肺炎多因病原微生物感染引起，表现为咳嗽、发热、寒战等症。血常规检查，可见白细

胞增多或降低，胸部 线多见片状实变影。

5.肺结核多因结核分枝杆菌引起，表现以咳嗽，干咳为主，痰中带血或咯血，伴低热，多

在午后或傍晚，晨起消退，盗汗，乏力，倦怠。痰中找到结核菌是确诊肺结核病的主要依

据，但检出率低。故线检查是肺结核病发现和诊断的主要手段之一。根据临床类型不同

可呈多种表现。

6.肺癌为肺部恶性肿瘤，表现为原因不明的咳嗽，为刺激性干咳，病程较长，咯痰，痰中

带血或鲜血，胸痛，身体消瘦。胸部 线检查可见肺部实质性肿块或肺叶不张。组织学检

查可确诊。

7.特发性肺间质纤维化为原因不明的肺间质性疾病，临床表现为刺激性干咳，并呈进行性

呼吸困难。胸部 线显示双中下肺野的网状阴影，肺功能呈限制性通气功能障碍。

8.咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主要表现，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有个人过

敏史，对抗生素治疗无效，支气管激发试验可鉴别诊断。

【辨证论治】

咳嗽的治疗应首辨外感与内伤。外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、

头痛等肺卫表证，一般属于邪实。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，多为虚实夹

杂，本虚标实。治疗上外感咳嗽应祛邪利肺，根据风寒、风热、风燥之不同，进行辨治；

内伤咳嗽，以标实为主者，治以祛邪止咳，本虚为主者，治以扶正补虚，同时还应从整体

出发，注意肝、脾、肾的调节。临证勿见咳止咳，以免影响痰液排出并掩盖病情。

一、外感咳嗽

1.风寒袭肺证

症状：咳声重浊，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶

寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药：三拗汤合止嗽散加减。咳嗽较甚者，加枇杷叶、款冬花祛痰止咳；咽痒甚者，加牛

蒡子、蝉蜕祛风止痒；鼻塞声重者，加辛夷、苍耳子宣通鼻窍。

2.风热犯肺证

症状：咳嗽，咯痰不爽，痰黄或黏稠，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，

口渴等表证，舌苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药：桑菊饮加减。咳嗽甚者，加前胡、瓜蒌、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；咽喉疼痛，

声音嘶哑者，加射干、牛蒡子、玄参清热利咽；肺热内盛，身热较著者，加黄芩、知母清

泄肺热。

3.风燥伤肺证

症状：喉痒干咳，无痰或痰少而黏连成丝，咯痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻

干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质干红少津，苔薄白或薄黄，脉浮

数或小数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

方药：桑杏汤加减。津伤较甚者，加麦冬、玉竹、芦根滋养肺阴；痰中带血者，加生地黄

白茅根清热凉血止血；若燥证与风寒并见，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，则

以杏苏散加减。

二、内伤咳嗽

1.痰湿蕴肺证

症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多、黏腻或稠厚成块，色白或带灰色

胸闷气憋，常伴体倦纳呆，脘痞腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方药：二陈汤合三子养亲汤加减。胸闷脘痞者，加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较重

痰黏白如泡沫，怯寒背冷者，加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者，加党参、白术

以健脾益气。

2.痰热郁肺证

症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多黏稠或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或

咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，舌苔薄黄腻，

脉滑数。

治法：清热肃肺，化痰止咳。

方药：清金化痰汤加减。痰黏稠，咳吐不爽者，加远志、海浮石、天花粉清润散结；若胸

满咳逆，痰涌便秘者，加葶苈子、芒硝泻肺通腑化痰；若热甚伤津，口干舌红少苔者，加

北沙参、麦冬、芦根以养阴生津。中成药可选用蛇胆川贝液。

3.肝火犯肺证

症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮状，咳

引胸胁胀痛，咽干口苦，症状随情绪波动而增减，性急易怒，舌红或舌边尖红，舌苔薄黄

少津，脉弦数。

治法：清肝泻肺，化痰止咳。

方药：黛蛤散合泻白散加减。火旺者，加栀子、丹皮清肝泻火；胸闷气逆者，加葶苈子、

瓜蒌、枳壳利气降逆；咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络、香附理气和络。

4.肺阴亏耗证

症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音嘶哑，口干咽燥，常伴有午后

潮热，手足心热，夜寐盗汗，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

方药：沙参麦冬汤加减。若身热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮、丹皮以泻肺清热；

咳甚者，加川贝母、杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛

肺止咳；若气虚咳声低微者，加太子参、黄芪等以补益肺气。

第二节心悸

心悸是指病人自觉心中悸动不安，甚至不能自主的一种病证。多由气血阴阳亏虚，或痰饮

瘀血阻滞，致心失所养，或心神被扰。心悸常为阵发性，可与胸闷、气短、失眠、眩晕、

耳鸣等症状同时并见。

《内经》虽无心悸之名，但对其表现与病因进行了阐述。如《素问 痹论》说：“心痹者，

脉不通，烦则心下鼓。”《素问举痛论》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气

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中西医结合内科学病证诊疗篇第一节咳嗽咳嗽是指外感或内伤等因素导致肺失宣降，肺气上逆，发出咳声或伴咯痰的一种症状。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，难以截然分开，统称咳嗽。《内经》最早记载咳嗽的病名，并对其病因、症状、证候分类、病理转归、治疗作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。《素问·咳论》中的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调影响于肺亦可致咳，咳嗽不止于肺，亦不离于肺。对后世咳嗽的辨证论治有深远影响。关于咳嗽的治法方药历代均有论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬...

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