中西医结合内科学风湿性疾病

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风湿性疾病

第一节总论

风湿性疾病（）简称风湿病，泛指影响骨、关节及周围软组织如肌

肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组慢性疾病。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织

病（，）是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于

弥漫性结缔组织病。就中医学而言，本系统疾病主要对应于肢体经络及其所累及的脏腑病

证。

【分类】

风湿病大致分为  类，包括近  种疾病，简要介绍如下。

1.弥漫性结缔组织病包括类风湿关节炎、幼年型类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性

肌炎与皮肌炎、系统性硬化症、系统性血管炎、抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、重叠综

合征及其他（包括风湿性多肌病、脂膜炎、嗜酸性筋膜炎等）。

2.脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎及未

分化脊柱关节炎等。

3.退行性关节病骨关节炎（原发性、继发性）。

4.与感染因素有关的关节炎包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等直接感染引起的关节炎，由

感染间接引起的反应性关节炎、风湿热等。

5.与遗传、代谢和内分泌相关的风湿病包括痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病、

淀粉样变等。

6.肿瘤相关的风湿病包括原发性（如滑膜瘤、滑膜肉瘤等）和继发性（如多发性骨髓瘤、

转移瘤等）。

7.神经血管疾病包括神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、

雷诺病等。

8.骨与软骨病变包括骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等。

9.非关节性风湿病包括关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他疼痛综合征（如纤

维肌痛综合证）等。

10.其他有关节症状的疾病包括周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、

慢性活动性肝炎等。

【病因病理】

目前多数风湿病的发病机制尚未完全明确，但很多风湿病属于自身免疫性疾病范畴，自身

免疫异常是这些风湿病最主要的共同发病机制。正常机体的免疫系统功能相当完善，对自

身的组织抗原处于自身免疫耐受状态，若机体自身免疫耐受破坏，则发生自身免疫性疾病

感染可能是风湿病重要的发病因素。感染可直接引起组织（关节）炎症；亦可使机体对病

原体或其持续产生的抗原产生免疫反应，由免疫复合物介导引起骨、关节、肌肉炎症；此

外，机体对病原体的特异反应可与自身抗原起交叉反应，或在感染后发生器官特异性免疫

反应并与自身抗原起交叉免疫反应，导致组织损伤。很多风湿性疾病特别是结缔组织病都

发生于一定的遗传背景人群中，遗传及患者的易感性与疾病发生密切相关。最早被发现且

研究最多的是人类主要组织相容性复合体（  

，），研究提示， 在免疫应答过程中起着非常关键的作用，它们表现

出很大程度的结构变异（即多态性）及连锁不平衡，而其多态性及连锁不平衡则影响自身

免疫应答的类型并与很多自身免疫病的易感性密切相关，如  !" 与类风湿关节炎关

系密切，而  #$ 与强直性脊柱炎有强关联。此外，代谢障碍、内分泌异常、肿瘤、

创伤与劳损等也是风湿性疾病常见的病因。

风湿病的病理改变有炎症性和非炎症性病变。炎症性病变除晶体性关节炎是因尿酸盐、焦

磷酸钙等结晶所致外，其余大部分因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细

胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，亦以

血管壁炎症为主，导致血管纤维素样坏死和（或）肉芽肿形成，造成局部组织器官功能障

碍， 的多系统损害常与此有关。

【临床表现】

1.疼痛关节、软组织疼痛是风湿性疾病最常见的症状之一。几乎所有的风湿性疾病均可发

生疼痛，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎等均以

疼痛为主症。

2.关节肿胀风湿病所致的关节炎大多可见关节肿胀，与关节局部软组织炎性水肿以及关节

腔积液有关。

3.发热是风湿病常见的症状之一，表现形式多样，如寒热往来、壮热、长期低热或持续高

热不退等，多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、类风湿关节炎、成人% 病等。中

医认为发热多由感受外邪或脏腑阴阳失调所致。

4.麻木常见于风湿病导致的周围神经病变，亦可由颈椎、腰椎退行性变以及神经卡压所致。

5.肢节屈伸不利多由关节肿痛或肌腱挛缩或关节畸形脱位所致，以类风湿关节炎、强直性

脊柱炎最多见，也可见于骨关节炎、痛风、银屑病关节炎等。

6.皮肤红斑多发于四肢、胸部及面部，主要见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、白塞

病等。

7.皮下结节多发生在关节的隆突部位。皮下结节多见于类风湿关节炎、风湿性关节炎及痛

风性关节炎等。

8.晨僵是患者早晨醒来后自觉关节僵硬、屈伸不利的一种症状，多见于类风湿关节炎、强

直性脊柱炎、骨关节炎等。关节晨僵持续的时间与炎症程度成正比。

9.畏寒恶风是风湿性疾病常见的症状。畏寒恶风既可以表现为全身的症状，亦可表现为肢

体关节局部的症状，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等尤多见此症。

风湿病是系统性疾病，除了皮肤、关节、肌肉受累出现的关节肌肉疼痛、麻木、皮疹等常

见症状外，常常出现多系统损害，在疾病发生发展过程中，临床表现千差万别。但各种风

湿病均有其各自的特征性表现，在临床中应通过详尽的病史采集、仔细的体格检查以及相

应的辅助检查来进行诊断和鉴别诊断。如系统性红斑狼疮的特征是育龄期女性多发，有多

系统损害以及多种自身抗体（抗核抗体、抗 & 抗体、抗 % 抗体等）阳性；脊柱关

节病是青年男性多发，有炎性腰背痛、下肢非对称性关节炎以及肌腱附着点炎；类风湿关

节炎则表现为侵蚀性、对称性多关节炎，类风湿因子和（或）抗 ' 抗体等阳性，晚期可

出现关节畸形；多发性肌炎通常是四肢近端肌群及颈部肌群受累出现肌痛、肌无力，肌酶

升高；干燥综合征的口眼干燥症状明显，常伴腮腺肿大、猖獗性龋齿、肾小管性酸中毒、

高球蛋白血症等。

【实验室及其他检查】

一、一般检查

1.血常规检查风湿性疾病患者均可出现不同程度的贫血，多数为正色素性贫血，部分为低

色素性贫血。白细胞总数可增高或降低。白细胞总数及中性粒细胞升高多见于成人% 病、

风湿热、皮肌炎、白塞病等；白细胞总数减少多见于系统性红斑狼疮、干燥综合征等。血

小板计数减少多见于系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、干燥综合征等；血小板增多可

见于多动脉炎、韦格纳肉芽肿，偶见于类风湿关节炎等。

2.尿常规检查许多风湿性疾病可累及肾脏而出现尿液的异常，如系统性红斑狼疮、系统性

硬化病等均可有肾脏损害，出现蛋白尿、血尿及管型尿。因此，尿常规的检查对判断风湿

性疾病有无肾脏损害以及治疗后的变化均有一定的意义。

3.血沉和C反应蛋白血沉和反应蛋白虽不是风湿性疾病的特异性诊断指标，但在某些

程度上可反映疾病的急性炎症程度和治疗效果。大多数风湿性疾病活动期都可有血沉增快

和反应蛋白升高，通过治疗病情缓解后血沉和反应蛋白往往明显下降，甚至正常。

4.血生化检查当风湿性疾病影响肝脏、心脏及肌肉时可出现血清转氨酶及肌酸肌酶的异常。

而肝肾功能又为用药后可能出现的损害提供诊断依据。

二、特异性检查

包括关节液、血清自身抗体和补体水平。

1.关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变，以及导致炎症性反应的可能原

因，如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。正常关节液是草黄色、清亮、透明的黏

性液体，若滑液中的白细胞增多，可使关节液变混浊，严重时可呈脓性。非炎症性关节病

变的关节液白细胞计数一般在()*)以下，当白细胞超过 *()*)以上，中性

粒细胞比例大于 +,，提示炎症性关节炎。若考虑感染性关节炎，可行关节液涂片做革兰

染色或做细菌培养检查。

2.自身抗体的检测自身抗体的检测是风湿性疾病诊断和提示预后的重要工具，也是对风湿

病可疑患者的常规筛查手段。但任何抗体检测均存在一定的假阳性、假阴性率，应结合临

床表现综合判断。现介绍几种应用于风湿性疾病临床的自身抗体。

（）抗核抗体（&）早期& 检测只是针对核内成分的特异性自身抗体，但随着荧

光法 & 检测（-&）的广泛开展，能够检测到针对整个细胞成分的自身抗体，当前

& 检测已经扩展到针对核成分和胞浆成分的各种特异性抗体谱。& 阳性的患者要考

虑结缔组织病的可能性，但需注意正常老年人或其他非结缔组织病患者，血清中可能存在

低滴度的&。因为细胞核包含多种成分，所以& 是抗核内多种物质的抗体。对

& 阳性的患者，除了检测其滴度外，还要分清是哪一类 &，不同成分的 & 有

其不同的临床意义，具有不同的诊断特异性。

（）类风湿因子（!-）见于类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等多种结缔组

织病，但亦出现于感染性疾病，肿瘤等其他疾病及约+,的正常人群。因此 !- 特异性较差，

对风湿性关节炎（!）诊断有局限性。但在诊断明确的 ! 中，!- 滴度可判断其活动性。

（*）抗中性粒细胞胞质抗体（&）是诊断小血管炎的有效指标，可分为胞浆型（

& ）和核周型（ & ），其中  & 的靶抗原主要是丝氨酸蛋白酶

*（'!*）， & 的靶抗原主要是髓过氧化酶（'.），两者均与血管炎相关。其中

 & 与肉芽肿性多血管炎关系密切，而  & 则与显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽

肿性多血管炎关系密切。

（"）抗磷脂抗体目前临床常检测的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物和 /))

0'))抗体等。本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血栓形成、习惯性流产有关。

3.补体测定血清总补体（+）、* 和" 有助于对系统性红斑狼疮和血管炎的诊断、

活动性和治疗后疗效反应的判定。在系统性红斑狼疮病情活动时+ 降低往往伴有*

或" 的低下。除系统性红斑狼疮外其他  出现补体水平降低者少见。

4.人类白细胞抗原（HLA）检测人类白细胞抗原分子#$（ #$）与有中轴关节受

累的脊柱关节炎存在密切的关联。在强直性脊柱炎患者中， #$ 阳性率高达1,以

上，亦见于反应性关节炎、银屑病关节炎等脊柱关节病患者，但临床中不能仅依据 

#$ 阳性诊断脊柱关节炎，正常人群中也有,的阳性率，因此脊柱关节病的诊断需结

合临床。此外，其他一些风湿病也与 有明显的相关性，如  #+ 与白塞病，

!、!* 与系统性红斑狼疮， !* 与干燥综合征， !" 与类风湿关节炎，

 !+、!2 与少关节型幼年型关节炎等均有一定关联。

三、影像学检查

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摘要：

风湿性疾病第一节总论风湿性疾病（rheumaticdiseases）简称风湿病，泛指影响骨、关节及周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组慢性疾病。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病（connectivetissuesdisease，CTD）是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。就中医学而言，本系统疾病主要对应于肢体经络及其所累及的脏腑病证。【分类】风湿病大致分为10类，包括近200种疾病，简要介绍如下。1.弥漫性结缔组织病包括类风湿关节炎、幼年型类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎与皮肌炎、系统性硬化症、系统性血管炎、抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、重叠综合征...

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