中西医结合内科学循环系统疾病

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循环系统疾病

第一节总论

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成。循环系统疾病包括心脏和血管

疾病，合称心血管疾病，其中以心脏疾病最为多见。循环系统疾病是常见病，在内科疾病

中所占比重较大。随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，心血管疾病已成为危

害人类健康和导致死亡的最主要疾病，目前我国心血管疾病在城乡居民总死亡原因中居首

位。

【循环系统疾病分类】

循环系统疾病可以从病因、病理解剖和病理生理三个方面进行分类。

1.病因分类可分为先天性和后天性两大类。

先天性循环系统疾病（又称先心病）为心脏、大血管在胎儿期发育异常所致，病变可累及

心脏各组织和大血管。先心病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。

后天性循环系统疾病为出生后心脏及血管受到外来或机体内在因素作用所致，其疾病谱随

着地区和年代有所变化，慢性非感染性疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压和心肌

病在增多，与感染有关的风湿性心脏病、肺源性心脏病和梅毒性心脏病在减少，而与病毒

有关的心肌炎却在增加。

2.病理解剖分类根据患者主要的病变部位可分为心内膜、心肌、心包和大血管疾病。①心

内膜病：如心内膜炎，心瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂、纤维化、钙化和撕裂；②心肌病：

如心肌炎症，心脏扩大、肥厚、坏死、梗死、纤维化，乳头肌或腱索断裂，心室壁瘤等；

③心包病：如心包炎症，心包积液、积血或积脓，心包肿瘤，心包缺损等；④大血管病：

动脉粥样硬化，动脉瘤，中膜囊样变性、夹层分离，血管炎症，血栓形成、栓塞等；冠脉

急性闭塞可导致心肌梗死，发生乳头肌腱断裂，心室壁瘤形成；⑤心脏和各大血管各种先

天畸形。解剖分类对准备施行手术治疗的病例更具重要意义。

3.病理生理分类不同病因的心血管病可引起相同或不同的病理生理变化。①心力衰竭：可

分为急性和慢性，左心、右心或全心衰竭，慢性全心衰竭多见于循环系统疾病晚期；②心

源性休克：为心脏疾病造成的内脏和外周组织缺血、微循环障碍的临床综合征；③高动力

循环状态：为心排血量增多、血压升高、心率增快、周围循环血液灌注增多的综合状态，

如甲亢性心脏病；④冠状循环功能不全：因冠状动脉供血不足造成心肌缺血变化，或因为

血栓闭塞导致心肌梗死；⑤乳头肌功能不全：二尖瓣或三尖瓣乳头肌缺血或病变，不能正

常调节瓣膜的开闭，引起瓣膜关闭不全；⑥心律失常：为心脏的自律、兴奋或传导功能失

调，引起心动过速、过缓和心律不规则的变化；⑦心脏神经官能症：是以心血管疾病症状

为主要表现的临床综合征，是神经症的一种类型；⑧心脏压塞：为心包腔大量积液、积血

或积脓或纤维化、缩窄、增厚，妨碍心脏充盈和排血，并造成静脉淤血；⑨瓣膜病变：导

致血流动力学障碍；⑩其他：体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力的增高或降低，体循

环与肺循环之间、动脉与静脉之间的血液分流等。

循环系统疾病完整的诊断应包括病因、病理解剖和病理生理三个方面。如：风湿性心脏病

（病因诊断），二尖瓣狭窄（病理解剖诊断），心房颤动（病理生理诊断），心功能Ⅳ级

（病理生理诊断）。

【循环系统疾病的诊断】

循环系统疾病的诊断应首先注重全面的病史采集、体格检查，然后再根据情况完善 X线、

心电图、超声心动图和其他实验室检查，有些病人需做有创的心血管造影或血流动力学检

查，最后根据所有资料进行综合分析，做出诊断。

循环系统疾病的常见症状有呼吸困难、胸痛、心悸、发绀、晕厥、咯血、咳嗽、水肿和上

腹胀痛、恶心、呕吐等。有些症状无特异性，要仔细分析鉴别。

循环系统疾病的常见体征有心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常、颈静脉充盈、

颈动脉异常搏动、肝大或水肿等。这些体征对诊断某些心血管病具有一定的特异性，尤其

有助于诊断心脏瓣膜病、先天性心脏病、心包炎、心力衰竭和心律失常。

实验室检查除常规血、尿检查外，一些生化、微生物和免疫学检查有助于诊断。如感染性

心脏病时血液的微生物培养，风湿性心脏病时有关链球菌抗体和炎症因子检测，急性心肌

梗死时血清心肌酶、肌钙蛋白测定；心力衰竭的 BNP 或NT-proBNP 等。

循环系统疾病的辅助检查包括动脉血压测定、静脉压测定、循环时间测定、心脏 X线透视

和摄片、心电图检查等。随着科学技术的发展，新的检查方法不断推出，可分为非侵入性

与侵入性两类。非侵入性检查包括通过体表进行各种类型的心电图检查（常规心电图、动

态心电图、食管导联心电图、心电图负荷试验、心电图 QT 离散度测定、心室晚电位和心

率变异性测定等）、诊所血压测量、动态血压监测、家庭自测血压、超声心动图和超声多

普勒血流图检查、电子计算机X线体层显像（CT）、数字减影法心血管造影（DSA）、放

射性核素心肌和血池显像、正电子发射计算机体层扫描（PET）、单光子发射体层显影

（SPECT）、磁共振显像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）等。这些检查无创伤性，故

较易被接受。侵入性检查主要有心导管检查、选择性心血管造影、心腔内超声检查、光学

相干断层扫描（OCT）、心内膜和心肌活组织检查及心包穿刺等。这些检查可得到比较直

接的诊断资料，诊断价值较大。

【循环系统疾病的防治】

循环系统疾病应着重病因预防和治疗。对一些病因和发病机制明确的疾病，积极消除病因

发病率将明显下降。如消除梅毒性感染、维生素 B1缺乏和贫血，则梅毒性心脏病、维生

素B1缺乏性和贫血性心脏病可以治愈；有效地防治慢性支气管炎，慢性肺源性心脏病可

望减少；及时控制上呼吸道的急性链球菌感染和积极治疗风湿热，则风湿性心脏病将会减

少。近年用射频电能、冷冻或激光消融心脏异常传导径路或异位兴奋病灶的方法治疗异位

快速心律失常，也起到消除病因的作用。有些疾病的病因和发病机制还未完全了解，如高

血压、冠心病等，目前预防主要是针对其易患因素和可能发病因素进行处理，包括改变生

活方式，如对于动脉粥样硬化性疾病，要戒烟，控制高血压、血脂异常、糖尿病等。

许多循环系统疾病的病理解剖变化可用外科手术纠治，如未闭动脉导管的结扎或切断术、

二尖瓣狭窄交界分离术和缩窄性心包炎的心包剥离术等。随着心脏直视手术和血管外科手

术的发展，大多数先天性心血管畸形可以施行手术矫治，各种心瓣膜病可以施行瓣膜修复

术或人造瓣膜替换。血管病变包括冠状动脉病，可施行病变部位介入性治疗，如腔内球囊

扩张术（PTCA），支架植入术，粥样斑块的激光或超声消融、旋切或旋磨消除等。心肌梗

死的并发症如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂等，亦可考虑手术治疗。病变严重不能修

复的心脏可以考虑施行心脏移植术。

对目前无法或难于根治的循环系统疾病，主要是纠正其病理生理变化。有些情况可迅速发

生并很严重，如急性心力衰竭、严重心律失常，需积极紧急处理，并在处理过程中严密监

测其变化，随时调整治疗措施，以取得最好的治疗效果；有些则逐渐发生并持续存在，如

慢性心力衰竭，需长期治疗。人工心脏起搏、电复律以及近年采用的埋藏式自动复律除颤

器（ICD）则是治疗心律失常的有效措施。ICD、心室同步化起搏器/心室同步化起搏-电复

律除颤器（CRT-P/CRT-D）拓展了心衰现代器械治疗的新途径。最近提出心肌重构、血管

重构和电重构的概念，促进了心血管病治疗观念的改变。心血管疾病的治疗方法越来越多

但药物治疗仍是基础。常用药物按作用机制进行分类，包括 β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、

血管紧张素转换酶抑制剂等。药物的药理作用、适应证、禁忌证等非常重要，药物的个体

化治疗也是关键。

【中医学认识】

循环系统疾病绝大多数可归属于中医的心系病证。

中医学很早就对心系疾病的病因病机及证治有了系统的认识。如《素问·痿论》说：“心主

身之血脉。”《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。”指出心调节全身的血液循环。再

如《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”认为心为一身之主，同时认识

到心在精神和思维活动方面的作用。心主血脉与神志离不开心之阴阳气血，心之阳气是血

液运行的动力，心之阴血是神志活动、心功能的物质基础；同时与其他脏腑有关，如心主

血脉离不开肺之宣降，脾之统摄，肝之疏泄，肾之温养。因此，其病不外乎自身病变和他

脏累及，其病性有虚实两端，虚为气血阴阳不足，实为寒邪、热邪、痰浊、水饮、血瘀。

临证应权衡虚实之轻重、病情之缓急，或补虚治本，或祛邪治标，或标本兼治。

中西医结合治疗循环系统疾病在许多方面显示出优势。用活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳

等法，治疗冠心病心绞痛、心肌梗死收到了一定效果。现代药理研究证明，中药复方或某

些单味药及其有效成分治疗冠心病心绞痛有扩张冠状动脉、抗血小板黏附聚集、抑制血栓

形成、抗心肌缺血等作用。中医从益气、活血、温阳、化气利水等方面治疗心力衰竭有一

定临床疗效。中西医结合治疗心律失常也进行了一些较深入的研究，如炙甘草汤、桂枝甘

草龙骨牡蛎汤等有效名方以及苦参、石菖蒲、甘松、黄连、淫羊藿、人参等单味药皆证明

有较好的抗心律失常作用，且从离子通道、膜电位水平进行了研究。对缓慢性心律失常，

尤其是病态窦房结综合征，用温阳益气通脉法，如麻黄、细辛、附子、桂枝、黄芪等组方

治疗，有增加心率、改善窦房结功能等作用。随着溶栓和介入性治疗在临床上的应用，再

灌注损伤和术后再狭窄随之出现，中医采用活血化瘀等治疗有较理想的疗效，具有广阔的

前景。

近年来心血管疾病的诊断和治疗取得了长足进展，大规模临床试验为中医诊治心血管病提

供了有价值的依据，使疗效的评价更为准确可信。各种诊疗建议和指南的制定使治疗更规

范化，提高了临床疗效，使循环系统疾病诊治水平进一步提高。

【中西医结合优势】

循环系统疾病近年来的研究进展，无论西医学还是中医学都非常迅速。但是我们临床还是

要明确两种医学各有的优势与不足，以更好地发挥中西医结合的优势来进行防治。比如，

冠脉大血管病变，西医学介入治疗极大地改善了患者的预后，但是微小血管病变、侧支循

环的促使建立，中医药有着很大的优势。单纯高血压的治疗，西药疗效可靠且便捷，患者

依从性好，但是高血压早期预防、血压的季节性波动、难治性高血压以及症状难以改善的

高血压，中药疗效较好。对于快速型心律失常，射频消融术、抗心律失常西药也有一定的

局限性，并没有解决所有问题，而中药经典名方优势较大。此外在瓣膜性疾病、心功能不

全疾病方面，中西医结合的疗效非常确切。所以，临床诊疗循环系统疾病，一定要树立中

西医结合的思维，辨病辨证相结合，合理采用西医学理化检查手段，同时发挥中医药疗效

优势和治未病理念，从而达到在患者身上的疗效最大化。

第二节心力衰竭

心力衰竭（heart failure，HF）是由于各种原因的心肌损伤和（或）心脏负荷过重（心肌

梗死、心肌病、高血压、瓣膜疾病、炎症等），引起心脏结构和功能的变化，最后导致心

室泵血和（或）充盈功能低下，临床上以器官组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循

环淤血为主要特征的一组临床综合征（简称心衰）。心力衰竭是一种进行性的疾病，一旦

起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断进展。

心衰是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的终末阶段。本病按心力衰竭发病缓急可分

为急性心衰和慢性心衰；按心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按心脏的

收缩能力/左室射血分数（LVEF）分为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保留性心

衰（HFpEF）。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因。据国外统

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摘要：

循环系统疾病第一节总论循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成。循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管疾病，其中以心脏疾病最为多见。循环系统疾病是常见病，在内科疾病中所占比重较大。随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，心血管疾病已成为危害人类健康和导致死亡的最主要疾病，目前我国心血管疾病在城乡居民总死亡原因中居首位。【循环系统疾病分类】循环系统疾病可以从病因、病理解剖和病理生理三个方面进行分类。1.病因分类可分为先天性和后天性两大类。先天性循环系统疾病（又称先心病）为心脏、大血管在胎儿期发育异常所致，病变可累及心脏各组织和大血管。先心病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未...

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